外科多重耐药菌的分析与护理干预研究

卢燕琼

[摘要] 目的 了解外科多重耐药菌的种类及分布情况，为临床采取护理干预措施提供参考依据。 方法 采用细菌分离培养方法，对外科送检标本进行病原菌和多重耐药菌分布情况调查和分析。 结果 从外科2012年的住院患者389份标本中分离出病原菌145株（37.3%），其中多重耐药菌31株（21.4%），主要分布在伤口分泌物/脓液中22株（71.0%），在尿液中5株（16.1%），在痰液中3株（9.7%）。多重耐药菌居前3位的菌种依次是产ESBLs大肠埃希菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和产ESBLs肺炎克雷伯菌。 结论 外科住院患者标本中检出多重耐药菌比例较高，主要分布在伤口分泌物/脓液中，应针对外科多重耐药菌分布特点采取有效的护理干预措施，有效地预防和控制多重耐药菌的产生和传播。

[关键词] 外科；多重耐药菌；分析；分布；护理干预

[中图分类号] R181.3[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0164-03

Analysis and nursing intervention on multi-drug resistant organism in surgical department

LU Yan-qiong

Department of Nursing,Traditional Chinese Medicine Hospital of Longan County in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Longan 532799,China

[Abstract] Objective To study the types and distribution of multi-drug resistant organism in surgical department,to provide reference for better nursing interventions in clinic.Methods Isolation and culture of bacteria was used to investigate and analyze the pathogens and multi-drug resistant organism of specimens in surgical department.Results In 389 specimens,145 (37.3%) pathogens were isolated,of which 31 (21.4%) were multi-drug resistant organism,21 (71.0%) out of the 31 were found in wound secretions/pus,5 (16.1%) were found in urine,3 (9.7%) were found in sputum.The commonest types of multi-drug resistant organism were ESBLs-producing Escherichia coli,Methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) and ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae.Conclusion Multi-drug resistant organism take up a relatively high proportion in the specimens and they exist mainly in wound secretions/pus.Therefore,intervention measures should be taken according to these distribution features of multi-drug resistant organism.

[Key words] Surgery; Multi-drug resistant organism; Analysis; Distribution; Nursing intervention

多重耐药菌主要是指对临床应用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌已经成为医院感染的重要病原菌，极易引起医院感染暴发流行，主要感染类型包括泌尿道感染、皮肤软组织感染、导管相关性血流感染等[1]，外科住院患者多数为手术或外伤患者，是皮肤完整性受损的群体，极易造成手术部位或伤口的感染。为了解本院外科多重耐药菌的种类及分布情况，本文对2012年外科389份标本进行病原学及多重耐药菌统计和分析，以期为临床采取护理干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院外科2012年1月1日～12月31日共送检389份标本，其中伤口分泌物/脓液218份，尿液73份，痰液51份，咽拭子20份，血液18份，胸腹腔穿刺液9份。对389份标本进行细菌培养和统计分析，统计多重耐药菌在各标本中的分布和多重耐药菌分离率。

1.2 多重耐药菌判断标准

按照2010年美国等国家针对多重耐药菌共同提出的关于MDROs国际标准化定义建议（草案）[2]进行。

1.3 方法

查看检验科对外科送检标本的细菌培养鉴定结果，统计外科病原菌和多重耐药菌分离率。对监测到的多重耐药菌的分布特点进行统计分析。

2 结果

2.1 送检标本的病原菌及多重耐药菌分离结果

从389份标本中共分离出病原菌145株，其中革兰氏阴性杆菌占80.6%，革兰氏阳性球菌占19.4%。各种标本的病原菌和多重耐药菌分离率见表1。

表1 送检标本中病原菌及多重耐药菌分离率

2.2 多重耐药菌在标本中的分布情况

外科送检的标本中分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、产ESBLs大肠埃希菌和产ESBLs肺炎克雷伯菌，在标本中的分布情况见表2。

表2 多重耐药菌在送检标本中的分布情况（株）

3 讨论

3.1 外科多重耐药菌的分布特点

经统计分析显示，在外科送检标本中病原菌分离率为37.3%，病原菌主要分布在伤口分泌物/脓液中，伤口分泌物/脓液病原菌分离率为49.1%，高于赵丽等[3]的调查研究结果（32.3%），低于张丽华等[4]的调查研究结果（76.9%）。多重耐药菌分离率为21.4%，与李慧柳等[5]的调查研究结果（19.6%）基本相符。多重耐药菌主要分布在伤口分泌物或脓液中（71.0%），占前三位的多重耐药菌比率依次是产ESBLs菌株13株（59.1%），MRSA 6株（27.3%），MDR-PA 3株（13.6%），与李慧柳等[5-6]的调查研究结果基本一致。应根据外科多重耐药菌的分布特点采取有针对性的护理干预措施，预防和控制多重耐药菌感染和传播。

3.2 护理干预措施

3.2.1 加强多重耐药菌相关知识培训组织医务人员学习多重耐药菌感染的危险因素、流行病学以及预防和控制措施，强调多重耐药菌感染的严重性，提高医务人员对多重耐药菌感染的认识和防控意识。

3.2.2 对未明确多重耐药菌感染的外伤患者采取预防性消毒隔离措施针对外科多重耐药菌主要分布在伤口分泌物/脓液中及伤口分泌物/脓液多重耐药菌分离率高的特点，对有伤口的患者及时采样监测多重耐药感染和定植情况，及时发现多重耐药菌，采取相应的控制措施，预防多重耐药菌的传播。在工作中采取预防性消毒隔离措施，条件允许时暂时单间安置患者，条件不允许时尽可能将患者归类安置。不能将有伤口的患者与多重耐药菌感染者安置在一起。用于外伤患者的医疗用品要做到一人一用一消毒。在细菌培养未出结果前，要在床边换药，禁止到换药室换药，以免引起交叉感染。总之对外伤患者先按照“接触隔离”采取预防性消毒隔离措施，防范于未然，然后根据细菌培养结果决定是否解除隔离。

3.2.3 严格执行“三标”、“三告”措施“三标”即在主管医生发现患者的化验报告单盖有红色“多重耐药菌”警示印章后或确定患者为多重耐药菌感染后，立即开具接触隔离医嘱，护士过医嘱后立即在患者一览表相应位置上插上蓝色的接触隔离标识条，在病历夹右上角贴上蓝色的接触隔离标签，在患者床头挂上接触隔离标识卡。过医嘱的护士还负责“三告”工作，即告知本科室当班医务人员、告知患者、告知家属，使医务人员能及时采取消毒隔离措施，严格执行手卫生和无菌技术操作规程。使患者能主动配合医护人员采取隔离和防护措施，提高医护人员、患者及陪护人员手卫生的依从性。

3.2.4 采取隔离措施，控制传染源多药耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌，且易造成暴发流行，交叉感染是多重耐药菌重要的传播途径之一[7]，对多重耐药菌感染或定植患者及时实施接触隔离，能有效避免多药耐药菌的院内传播[8]。对多重耐药菌患者应首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。如果隔离房间有限，也要严格进行床边隔离，避免与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。在医疗护理工作中应先诊疗护理其他患者，最后护理多重耐药感染者。尽量限制探视人群，尽可能固定陪护人员，以防交叉感染。多重耐药菌感染者连续2次细菌培养（每次间隔>24 h）均阴性后，方可解除隔离。患者出院、转科或死亡后药彻底进行终末消毒。

3.2.5 做好环境与诊疗物品的消毒多重耐药菌的传播方式是通过医务人员的手或通过污染的环境和医疗仪器表面接触传播的[9]。多重耐药菌患者应用的诊疗物品如听诊器、血压计、体温计等应专人专用。其他不能专人专用的物品如轮椅、平车等，应用后用500 mg/L消佳净液擦拭消毒。对患者经常接触的物体表面应当每天清洁消毒擦拭。应用过的抹布、拖布必须消毒处理后晾干备用。患者到医技科室检查时，要先电话通知医技科室说明该患者是多重耐药菌感染患者，便于医技科室采用接触隔离措施，做好消毒隔离工作。

3.2.6 严格执行手卫生规范医务人员的手是医院感染主要传播途径之一[10]，也是传播多重耐药菌的重要媒介[11]。手卫生是有效预防与控制医院感染最经济、最简便、最重要的手段。为此，在外科安装感应水龙头和干手机。在每间病房外固定放置手消毒液，便于医护人员、患者和陪护人员消毒手。院科两级加强对医务人员进行手卫生监督管理，以监管促改进，提高医务人员手卫生依从性。

3.2.7 换药管理对多重耐药感染患者实行床边换药，在没有解除隔离前，禁止到换药室换药。换药时卸下的敷料用符合标准要求的黄色塑料带进行双层包装，当传染医疗废物处理。

3.2.8 实行多重耐药菌院科两级监管制院科两级根据本院的《多重耐药菌医院感染的预防控制措施》《多重耐药菌消毒隔离制度》对多重耐药菌感染实施追踪监管与持续改进。①感控护士动态了解科内的多重耐药菌患者情况，督促科内工作人员严格执行消毒隔离措施和手卫生规范，发现问题随时提出和改进。②感控科专职人员接到外科上传的“多重耐药菌报告卡”后，即下科室督促检查医务人员手卫生执行情况和消毒隔离执行情况，了解“三标”、“三告”工作落实情况等。利用查房之机随机了解消毒隔离和预防控制措施落实情况，以监管促改进，严防多重耐药菌的传播。

[参考文献]

[1]卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制指南（试行）[Z].2011.

[2]Magiorakos AP，Srinivasan A，Carey RB，et al.Multidrug-resistant，extensively drug-resistant and pandrug-resintant bacteria：an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance[J].Clin Microbiol Infect，2012，18（3）：268-281.

[3]赵丽，陈杏春.住院患者脓液及伤口分泌物的病原菌分析[J].中国临床新医学，2013，6（8）：779-782.

[4]张丽华，张小兵，赖志刚，等.伤口分泌物常见病原菌及耐药性分析[J].国际外科学杂志，2010，37（5）：319-321.

[5]李慧柳，黄宝强，卫奕荣.医院多重耐药菌感染及其分布情况调查[J].中国消毒学杂志，2012，29（3）：202-204.

[6]樊小开，陈晓嘉.常见多重耐药菌临床分布特征及管理对策[J].世界中西医结合杂志，2011，6（11）：965-967.

[7]朱爱萍，朱彦，王新民，等．多重耐药菌感染监测与预防控制措施[Ｊ]．医药论坛杂志，2010，31（20）：175-176.

[8]候铁英，黄德弘，张友平，等.多重耐药菌医院感染控制的成效分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（14）：2122-2124.

[9]胡必杰，宗志勇，顾克菊.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：108.

[10]宋丽红，贾会学，贾建侠，等.医务人员手卫生影响因素的调查与分析[J]．中华医院感染学杂志，2009，19（1）：35-37.

[11]Pinkney TD，Bartlett DC，Hawkin W，et al.Reduction of surgical site infection using a novel intervention （ROSSINI）：study protocol for a randomised controlled trial[J].Trials，2011，12：217.

（收稿日期：2014-03-25本文编辑：郭静娟）

3.2.2 对未明确多重耐药菌感染的外伤患者采取预防性消毒隔离措施针对外科多重耐药菌主要分布在伤口分泌物/脓液中及伤口分泌物/脓液多重耐药菌分离率高的特点，对有伤口的患者及时采样监测多重耐药感染和定植情况，及时发现多重耐药菌，采取相应的控制措施，预防多重耐药菌的传播。在工作中采取预防性消毒隔离措施，条件允许时暂时单间安置患者，条件不允许时尽可能将患者归类安置。不能将有伤口的患者与多重耐药菌感染者安置在一起。用于外伤患者的医疗用品要做到一人一用一消毒。在细菌培养未出结果前，要在床边换药，禁止到换药室换药，以免引起交叉感染。总之对外伤患者先按照“接触隔离”采取预防性消毒隔离措施，防范于未然，然后根据细菌培养结果决定是否解除隔离。

3.2.3 严格执行“三标”、“三告”措施“三标”即在主管医生发现患者的化验报告单盖有红色“多重耐药菌”警示印章后或确定患者为多重耐药菌感染后，立即开具接触隔离医嘱，护士过医嘱后立即在患者一览表相应位置上插上蓝色的接触隔离标识条，在病历夹右上角贴上蓝色的接触隔离标签，在患者床头挂上接触隔离标识卡。过医嘱的护士还负责“三告”工作，即告知本科室当班医务人员、告知患者、告知家属，使医务人员能及时采取消毒隔离措施，严格执行手卫生和无菌技术操作规程。使患者能主动配合医护人员采取隔离和防护措施，提高医护人员、患者及陪护人员手卫生的依从性。

3.2.4 采取隔离措施，控制传染源多药耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌，且易造成暴发流行，交叉感染是多重耐药菌重要的传播途径之一[7]，对多重耐药菌感染或定植患者及时实施接触隔离，能有效避免多药耐药菌的院内传播[8]。对多重耐药菌患者应首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。如果隔离房间有限，也要严格进行床边隔离，避免与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。在医疗护理工作中应先诊疗护理其他患者，最后护理多重耐药感染者。尽量限制探视人群，尽可能固定陪护人员，以防交叉感染。多重耐药菌感染者连续2次细菌培养（每次间隔>24 h）均阴性后，方可解除隔离。患者出院、转科或死亡后药彻底进行终末消毒。

3.2.5 做好环境与诊疗物品的消毒多重耐药菌的传播方式是通过医务人员的手或通过污染的环境和医疗仪器表面接触传播的[9]。多重耐药菌患者应用的诊疗物品如听诊器、血压计、体温计等应专人专用。其他不能专人专用的物品如轮椅、平车等，应用后用500 mg/L消佳净液擦拭消毒。对患者经常接触的物体表面应当每天清洁消毒擦拭。应用过的抹布、拖布必须消毒处理后晾干备用。患者到医技科室检查时，要先电话通知医技科室说明该患者是多重耐药菌感染患者，便于医技科室采用接触隔离措施，做好消毒隔离工作。

3.2.6 严格执行手卫生规范医务人员的手是医院感染主要传播途径之一[10]，也是传播多重耐药菌的重要媒介[11]。手卫生是有效预防与控制医院感染最经济、最简便、最重要的手段。为此，在外科安装感应水龙头和干手机。在每间病房外固定放置手消毒液，便于医护人员、患者和陪护人员消毒手。院科两级加强对医务人员进行手卫生监督管理，以监管促改进，提高医务人员手卫生依从性。

3.2.7 换药管理对多重耐药感染患者实行床边换药，在没有解除隔离前，禁止到换药室换药。换药时卸下的敷料用符合标准要求的黄色塑料带进行双层包装，当传染医疗废物处理。

3.2.8 实行多重耐药菌院科两级监管制院科两级根据本院的《多重耐药菌医院感染的预防控制措施》《多重耐药菌消毒隔离制度》对多重耐药菌感染实施追踪监管与持续改进。①感控护士动态了解科内的多重耐药菌患者情况，督促科内工作人员严格执行消毒隔离措施和手卫生规范，发现问题随时提出和改进。②感控科专职人员接到外科上传的“多重耐药菌报告卡”后，即下科室督促检查医务人员手卫生执行情况和消毒隔离执行情况，了解“三标”、“三告”工作落实情况等。利用查房之机随机了解消毒隔离和预防控制措施落实情况，以监管促改进，严防多重耐药菌的传播。

[参考文献]

[1]卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制指南（试行）[Z].2011.

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[4]张丽华，张小兵，赖志刚，等.伤口分泌物常见病原菌及耐药性分析[J].国际外科学杂志，2010，37（5）：319-321.

[5]李慧柳，黄宝强，卫奕荣.医院多重耐药菌感染及其分布情况调查[J].中国消毒学杂志，2012，29（3）：202-204.

[6]樊小开，陈晓嘉.常见多重耐药菌临床分布特征及管理对策[J].世界中西医结合杂志，2011，6（11）：965-967.

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[8]候铁英，黄德弘，张友平，等.多重耐药菌医院感染控制的成效分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（14）：2122-2124.

[9]胡必杰，宗志勇，顾克菊.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：108.

[10]宋丽红，贾会学，贾建侠，等.医务人员手卫生影响因素的调查与分析[J]．中华医院感染学杂志，2009，19（1）：35-37.

[11]Pinkney TD，Bartlett DC，Hawkin W，et al.Reduction of surgical site infection using a novel intervention （ROSSINI）：study protocol for a randomised controlled trial[J].Trials，2011，12：217.

（收稿日期：2014-03-25本文编辑：郭静娟）

3.2.2 对未明确多重耐药菌感染的外伤患者采取预防性消毒隔离措施针对外科多重耐药菌主要分布在伤口分泌物/脓液中及伤口分泌物/脓液多重耐药菌分离率高的特点，对有伤口的患者及时采样监测多重耐药感染和定植情况，及时发现多重耐药菌，采取相应的控制措施，预防多重耐药菌的传播。在工作中采取预防性消毒隔离措施，条件允许时暂时单间安置患者，条件不允许时尽可能将患者归类安置。不能将有伤口的患者与多重耐药菌感染者安置在一起。用于外伤患者的医疗用品要做到一人一用一消毒。在细菌培养未出结果前，要在床边换药，禁止到换药室换药，以免引起交叉感染。总之对外伤患者先按照“接触隔离”采取预防性消毒隔离措施，防范于未然，然后根据细菌培养结果决定是否解除隔离。

3.2.3 严格执行“三标”、“三告”措施“三标”即在主管医生发现患者的化验报告单盖有红色“多重耐药菌”警示印章后或确定患者为多重耐药菌感染后，立即开具接触隔离医嘱，护士过医嘱后立即在患者一览表相应位置上插上蓝色的接触隔离标识条，在病历夹右上角贴上蓝色的接触隔离标签，在患者床头挂上接触隔离标识卡。过医嘱的护士还负责“三告”工作，即告知本科室当班医务人员、告知患者、告知家属，使医务人员能及时采取消毒隔离措施，严格执行手卫生和无菌技术操作规程。使患者能主动配合医护人员采取隔离和防护措施，提高医护人员、患者及陪护人员手卫生的依从性。

3.2.4 采取隔离措施，控制传染源多药耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌，且易造成暴发流行，交叉感染是多重耐药菌重要的传播途径之一[7]，对多重耐药菌感染或定植患者及时实施接触隔离，能有效避免多药耐药菌的院内传播[8]。对多重耐药菌患者应首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。如果隔离房间有限，也要严格进行床边隔离，避免与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。在医疗护理工作中应先诊疗护理其他患者，最后护理多重耐药感染者。尽量限制探视人群，尽可能固定陪护人员，以防交叉感染。多重耐药菌感染者连续2次细菌培养（每次间隔>24 h）均阴性后，方可解除隔离。患者出院、转科或死亡后药彻底进行终末消毒。

3.2.5 做好环境与诊疗物品的消毒多重耐药菌的传播方式是通过医务人员的手或通过污染的环境和医疗仪器表面接触传播的[9]。多重耐药菌患者应用的诊疗物品如听诊器、血压计、体温计等应专人专用。其他不能专人专用的物品如轮椅、平车等，应用后用500 mg/L消佳净液擦拭消毒。对患者经常接触的物体表面应当每天清洁消毒擦拭。应用过的抹布、拖布必须消毒处理后晾干备用。患者到医技科室检查时，要先电话通知医技科室说明该患者是多重耐药菌感染患者，便于医技科室采用接触隔离措施，做好消毒隔离工作。

3.2.6 严格执行手卫生规范医务人员的手是医院感染主要传播途径之一[10]，也是传播多重耐药菌的重要媒介[11]。手卫生是有效预防与控制医院感染最经济、最简便、最重要的手段。为此，在外科安装感应水龙头和干手机。在每间病房外固定放置手消毒液，便于医护人员、患者和陪护人员消毒手。院科两级加强对医务人员进行手卫生监督管理，以监管促改进，提高医务人员手卫生依从性。

3.2.7 换药管理对多重耐药感染患者实行床边换药，在没有解除隔离前，禁止到换药室换药。换药时卸下的敷料用符合标准要求的黄色塑料带进行双层包装，当传染医疗废物处理。

3.2.8 实行多重耐药菌院科两级监管制院科两级根据本院的《多重耐药菌医院感染的预防控制措施》《多重耐药菌消毒隔离制度》对多重耐药菌感染实施追踪监管与持续改进。①感控护士动态了解科内的多重耐药菌患者情况，督促科内工作人员严格执行消毒隔离措施和手卫生规范，发现问题随时提出和改进。②感控科专职人员接到外科上传的“多重耐药菌报告卡”后，即下科室督促检查医务人员手卫生执行情况和消毒隔离执行情况，了解“三标”、“三告”工作落实情况等。利用查房之机随机了解消毒隔离和预防控制措施落实情况，以监管促改进，严防多重耐药菌的传播。

[参考文献]

[1]卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制指南（试行）[Z].2011.

[2]Magiorakos AP，Srinivasan A，Carey RB，et al.Multidrug-resistant，extensively drug-resistant and pandrug-resintant bacteria：an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance[J].Clin Microbiol Infect，2012，18（3）：268-281.

[3]赵丽，陈杏春.住院患者脓液及伤口分泌物的病原菌分析[J].中国临床新医学，2013，6（8）：779-782.

[4]张丽华，张小兵，赖志刚，等.伤口分泌物常见病原菌及耐药性分析[J].国际外科学杂志，2010，37（5）：319-321.

[5]李慧柳，黄宝强，卫奕荣.医院多重耐药菌感染及其分布情况调查[J].中国消毒学杂志，2012，29（3）：202-204.

[6]樊小开，陈晓嘉.常见多重耐药菌临床分布特征及管理对策[J].世界中西医结合杂志，2011，6（11）：965-967.

[7]朱爱萍，朱彦，王新民，等．多重耐药菌感染监测与预防控制措施[Ｊ]．医药论坛杂志，2010，31（20）：175-176.

[8]候铁英，黄德弘，张友平，等.多重耐药菌医院感染控制的成效分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（14）：2122-2124.

[9]胡必杰，宗志勇，顾克菊.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：108.

[10]宋丽红，贾会学，贾建侠，等.医务人员手卫生影响因素的调查与分析[J]．中华医院感染学杂志，2009，19（1）：35-37.

[11]Pinkney TD，Bartlett DC，Hawkin W，et al.Reduction of surgical site infection using a novel intervention （ROSSINI）：study protocol for a randomised controlled trial[J].Trials，2011，12：217.

（收稿日期：2014-03-25本文编辑：郭静娟）