综合护理辅助机械通气治疗危重症手足口病的效果

邹卫红+曾淑萍+郭毅+付萍+彭庆明

[摘要] 目的 探讨综合护理辅助机械通气治疗危重症手足口病的效果。 方法 将本院收治的50例危重症手足口病患儿随机分为观察组25例和对照组25例。两组均行相同的临床治疗方案，在机械通气治疗中，对照组采用常规护理，观察组采用综合护理。比较两组的临床疗效、血气分析指标、机械通气时间、胸部X线片改善时间及住院时间。 结果 观察组的痊愈率为92%，死亡率为8%；对照组的痊愈率为84%，死亡率为16%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗及护理后的PaO2高于对照组，PaCO2和HCO3-低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的机械通气时间、胸部X线片改善时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 及早提供机械通气呼吸支持及护理干预，能提高危重症手足口病患儿的临床疗效，同时提高救治成功率，降低病死率。

[关键词] 机械通气；手足口病；护理

[中图分类号] R725.1[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0110-04

Effect of comprehensive nursing care assisted mechanical ventilation in the treatment of severe hand,foot and mouth disease

ZOU Wei-hong1 ZENG Shu-ping2 GUO Yi1 FU Ping1 PENG Qing-ming1

1.Department of Pediatrics,Central People′s Hospital of Jian City in Jiangxi Province,Jian343000,China;2.Jinggangshan University of Jian City in Jiangxi Province,Jian343000,China

[Abstract] Objective To study effect of comprehensive nursing care assisted mechanical ventilation in the treatment of severe hand,foot and mouth disease. Methods 50 cases of children with hand,foot and mouth disease in our hospital were selected and randomly divided into observation group(25 cases)and control group(25 cases).Same clinical treatment was used in two groups.In mechanical ventilation therapy,routine nursing care was used in control group,comprehensive nursing care was used in observation group.Clinical efficacy,blood gas analysis,mechanical ventilation,chest X-ray to improve time and length of stay in two groups was compared respectively. Results Cure rate of observation group was 92%,the mortality rate of observation group was 8%,cure rate of control group was 84%,the mortality rate of control group was 16%,with statistical difference(P＜0.05).After the treatment and nursing,PaO2 of observation group was higher than that of control group,PaCO2,HCO3-of observation group was lower than that of control group respectively,with statistical difference(P＜0.05).Mechanical ventilation,chest X-ray to improve time and length of stay in observation group was shorter than that in control group respectively,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion Respiratory support as soon as possible to provide mechanical ventilation and nursing intervention treatment,can improve the effects of children with severe hand,foot and mouth disease,improve treatment success rate and reduce the fatality rate.

[Key words] Mechanical ventilation;Hand,foot and mouth disease;Nursing care

手足口病是小儿时期较为常见的疾病，临床共分为五期[1]：第1期（手足口出疹期）、第2期（神经系统受累期）、第3期（心肺功能衰竭前期）、第4期（心肺功能衰竭期）、第5期（恢复期），其中以第3、4期为危重症病例，病死率极高。在临床上，早期严密监护患儿病情，尽早予以患儿机械通气治疗，并配合有效的综合护理措施是提高患儿临床疗效、改善患儿预后的关键。近几年，国内手足口病的发病率明显升高，重症及危重症病例也增多。本文主要探讨机械通气治疗危重症手足口病的效果及护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年2月～2012年2月收治的50例危重症手足口病患儿为研究对象，均为流行期间住本院PICU的危重症手足口病患儿，病程2～4 d；男26例，女24例；年龄＜1岁10例，1～3岁30例，3～5岁10例；主要临床表现：手、足、口、臀部皮疹50例（100%），发热50例（100%），气促50例（100%），易惊、肢体抖动50例（100%），心率明显增快42例（84%），血压升高28例（56%），呕吐21例（42%），口唇、肢端发绀9例（18%），口吐粉红色泡沫痰6例（12%），双肺湿啰音8例（16%），意识障碍4例（8%），抽搐2例（4%）；均无心、肺、肾等疾病史，在诊断中发现患者表现出的症状都是手足口病危重症的基本特征。将所有患儿随机分为两组，即观察组25例，对照组25例，两组治疗方法相同，对照组采用常规护理，观察组采用综合护理。两组患儿的性别、年龄、病情、病程及一般体征比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 临床治疗方法

1.2.1.1 常规治疗[1]①利巴韦林10～15 mg/（kg·d）抗病毒治疗；②甘露醇0.5～1.0 g/（kg·次），每4～8小时1次，20～30 min静脉注射；③静脉滴注丙种球蛋白，总量2 g/kg，分2 d给予；④甲泼尼龙10 mg/（kg·d），连用2～3 d后改为1～2 mg/（kg·d），维持2～3 d，采用奥美拉唑预防应激性溃疡的发生；⑤按照血压和循环情况实施多巴酚丁胺、多巴胺、米力农药物治疗；⑥合理应用抗生素。

1.2.1.2 机械通气治疗①人工机械通气：所有病例采用经口气管插管建立人工气道；机械通气前静脉用咪达唑仑，同时使用简易人工呼吸器进行人工通气，作上机前准备。②参数设置：在治疗中，医疗设备均使用熊牌呼吸机（BEAR CUB 750PSV），采用压力/控制模式（A/C模式），参数设置参考相关文献及原卫生部专家共识[2-3]，吸入氧浓度（FiO2）为60%～100%，呼吸频率（f）为20～40/min，吸呼比（I∶E）为1∶（1.5～2.0），潮气量（VT）为6～8 ml/kg，吸气峰压（PIP）为20～30 cmH2O，呼气末压力（PEEP）为6～12 cmH2O，呼吸机辅助通气后30 min复查血气，根据血气结果再调整参数设置。每2小时记录患儿体温、呼吸、心率、血压、SpO2，每8小时查血气1次，逐步调整机械通气参数，以采用最低条件使动脉血气维持在正常范围，直至撤机[2]。③撤机、拔管：患儿在肺水肿控制中表现出正常的血气水平，具备清晰的意识，能够进行自主呼吸，此时采用了脱机，脱机主要是将原来A/C模式转换到SIMV模式，然后撤机，撤机后带管检查患儿的表现，若在2 h内各个参数均显示正常就可以拔管[3]。

1.2.2 临床护理方法

对照组采用常规护理；观察组在对照组的基础上，采用机械通气护理（即综合护理）。

1.2.2.1 常规护理①消毒隔离：一旦诊断立即隔离，体温表一人一用一消毒；病房保持通风，病房2次/d紫外线照射进行空气消毒，每次照射消毒45 min；每日用1000 mg/L的含氯消毒剂擦拭物品2次；被服、床单按丙类传染病用物进行消毒杀菌；在采取护理过程中，针对各个患儿进行操作需要双手消毒，查房过程中也要注意消毒，尤其是使用的各种检测设备，避免患儿间相互感染。②口腔护理：手足口病患儿大多有口腔内皮疹伴口腔疼痛，应加强口腔护理；每日用生理盐水清洁口腔2次，并用康复新液、蒙脱石散等药物涂布口腔，有助减轻疼痛，促进口腔黏膜修复，防止口腔细菌滋生。③皮肤护理：保持衣服、床铺清洁及干燥，被汗液、尿液等浸湿时及时更换，尿布应柔软，并勤于更换；每日清洁皮肤，动作轻柔，防止损伤皮肤，以保持皮肤清洁卫生；每2～3小时更换1次体位，防止压疮发生；及时修剪患儿指甲，避免抓伤皮肤及抓破皮疹继发感染；有部分患儿不能完全闭合眼睛，用凡士林纱布覆盖眼睛，防止角膜炎。④发热护理：50例患儿中都有发热表现，有10例患儿出现高温，持续高温时间为3 d左右，且定期进行温度检查，在医生指导下给予退热药物退热；给予温水擦浴、冰袋冷敷头部及大血管处等物理降温，体温大多下降，但仍有4例持续高热不退。⑤用药护理：用药过程中严格观察有无不良反应，使用血管活性药物24 h静脉泵入过程密切观察患儿血压的变化；24 h持续补液及使用利尿药过程中准确记录出入量；静脉推注甘露醇时需15～20 min推入，注意观察皮肤有无渗出、肿胀，防止皮肤发生坏死[4]。⑥尿管及胃管护理：患儿给予机械通气后常规给予胃管和留置尿管，以便于准确记录24 h液体出入量，并根据出入量情况给予相应处置；留置尿管期间做好尿管护理，每天使用碘伏或氯己定常规消毒2～3次，防止尿路感染；在机械通气过程中，患儿易发生腹胀，但本组病例均给予胃管，未见腹胀。

1.2.2.2 机械通气的护理①气管插管护理：患儿均采用经口气管插管，用“工”字型胶布固定气管导管，选用适当的牙垫，比导管要粗，避免患者将导管咬扁，保证气道通畅；气囊充气要合适，应定时放气，一般每隔2 h将气囊放气5～10 min，以解除局部黏膜压力，防止气管黏膜长时间受压引起溃疡或坏死；每隔3～4 h将套囊的气体放3～5 min，放气前应先吸净口腔、咽部分泌物，放气后套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸引，重新充气压力10～20 mm Hg即可[5]。②做好气道湿化：湿化液需要采用无菌注射用水，其中需要控制温度在35℃左右，并且针对存在黏稠痰液患儿给予生理盐水吸入，从而达到稀释痰液的目的。③吸痰护理：手足口病并发神经源性肺水肿时宜少吸痰，尤其是机械通气的早期，气道出现粉红色泡沫痰时吸痰，粉红色泡沫痰越多，肺部出血越多；插管可能引起呼吸道黏膜受损，从而出现个体防御能力下降，必须进行无菌化处理，对操作前的行为进行检查；在检查中需要详细记录患者的状况，主要包括：呼吸音、气道压力、痰鸣音等；在吸痰前，向气道内滴注无菌生理盐水0.5～1.0 ml以湿化气道[6]；在吸痰插管选择中要采用软管、尺寸符合要求；需要注意吸痰动作力度，避免出现吸力太大超过患儿承受能力，严禁进行上下提插，应缓慢旋转退出吸管，且需要按照先气管后口腔顺序进行操作；在进行吸痰操作前后必须进行供氧，并且检查患儿的各项指标参数。④呼吸机管道的管理：在使用湿化和呼吸机管道前要按照规范进行无菌操作，并且以无菌注射用水作为湿化液，定期进行更换，湿度保持在65%左右，3 d内进行定期的管道消毒；还要准备复苏囊消毒，在整个过程严禁重复使用一次性用物[7]。⑤密切观察呼吸机运行情况，观察人机对抗情况：人机对抗是机械通气中最为常见的问题之一，人机对抗除增加氧耗、加重缺氧、增加循环负荷外，还会导致气压伤，严重时危及生命[8]；本资料中16例因气道分泌物过多致人机对抗，经及时吸痰解除人机对抗；9例因气管导管位置移位致人机对抗，经适当退管解除人机对抗；8例因咪达唑仑剂量低，经加大剂量后解除人机对抗；8例呼吸机参数设置不当，6例呼吸机管道漏气，3例呼吸机连接管路漏水，经重新调整呼吸机参数、及时清除管道回路的积水及更换呼吸机管道及时解除人机对抗。⑥撤机前后的护理：需要关注的指标主要包括吸痰耐受、咳嗽反射、患儿生命体征、自主呼吸；撤机前后禁食6～8 h，准备好喉镜、气管导管、抢救药品、复苏囊、氧气、吸痰管；撤机后加强生命体征监护，给予生理盐水5 ml+肾上腺素0.5～1.0 mg+地塞米松5 mg雾化，减轻喉头水肿，保持气道通畅。⑦拔管护理：需要严格按照规定进行，拔管前尽可能吸除气管和口腔痰液，放出气囊内气体，拔除气管插管，立即给予面罩吸氧5～6 L/min，地塞米松雾化吸入，防止喉头水肿。

1.3 观察指标

于患儿治疗及护理后，评价两组的临床疗效，监测并统计两组的血气分析指标：氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢根（HCO3-）[9]及两组的机械通气时间、胸部X线片改善时间及住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

观察组25例患儿中，23例痊愈出院，2例死亡，痊愈率为92%，死亡率为8%；对照组25例患儿中，21例痊愈出院，4例死亡，痊愈率为84%，死亡率为16%；观察组的痊愈率高于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组血气分析指标的比较

观察组治疗及护理后的PaO2高于对照组，PaCO2和HCO3-低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组血气分析指标的比较（x±s）

与对照组治疗及护理后比较，*P＜0.05

2.3 两组相关临床治疗指标的比较

观察组的机械通气时间、胸部X线片改善时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组相关临床治疗指标的比较（d，x±s）

与对照组比较，*P＜0.05

3 讨论

针对危重症手足口病患儿，医护人员应注意观察患儿肢体有无抖动、瞳孔变化、呕吐、血糖、精神状态和末梢循环等情况，有无抽搐；一旦发现患儿出现持续高热、肢体抖动明显、心率增快、高血压、高血糖，甚至出现抽搐、呼吸急促、肺部湿啰音、意识障碍等临床表现，应立即告知医生，同时将其转入重症监护室治疗，同时做好上机前准备工作以争取救治时间。①呼吸机准备：连接模肺，调整呼吸机模式及参数；②物品准备：胶布、痰管、吸痰器、喉镜、气管导管、氧气、复苏囊等；③患儿准备：摆好体位开放气道，吸引器处于备用状态、连接好简易复苏器，以备必要时正压通气[10]。

危重症手足口病大多有中枢神经系统损害的临床表现和神经源性肺水肿、肺出血的临床表现，并且神经源性肺水肿、肺出血是危重症手足口病的主要死因[11-12]。本研究结果显示，6例患儿处于明显肺水肿期，均有口吐粉红色泡沫痰、双肺明显湿啰音，虽积极抢救治疗，但其中4例死亡，2例放弃抢救治疗；其余44例虽无神经源性肺水肿的典型表现，也积极行气管插管予机械通气，由于呼吸机提供较高的持续气道正压，提高平均肺泡压，使肺毛细血管跨壁压力差减小，可促进肺水肿液回到毛细血管中，减少肺渗出，减轻肺循环负荷，往往能逆转肺水肿的进程。

针对手足口病要进行早期判断，及时治疗，能够判别重症患者，针对相应患儿提供呼吸支持机械通气，且要注重采用综合护理干预，能在一定程度上提高手足口病的康复率。

[参考文献]

[1]卫生部.手足口病诊疗指南（2010版）[Z].2010.

[2]陶建平.重症手足口病机械通气策略[J].中国实用儿科杂志，2010，25（2）：117-118.

[3]卫生部.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）[Z].2011.

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[8]郭红梅.肠道病毒71神经系统感染[J].国外医学流行病学传染病学分册，2002，29（1）：19-21.

[9]唐远平，黄冬平，刘怡玲，等.高呼气末正压的机械通气治疗儿童危重症手足口病的疗效[J].广东医学，2013，34（14）：2199-2201.

[10]李晓玲，韩传映，吴春芳，等.机械通气在危重症手足口病患儿中的应用研究[J].中国实用医药，2013，8（16）：22-23.

[11]李丽景，张银瑞，杨献玲，等.机械通气治疗重症手足口病的护理体会[J].护理实践与研究，2012，9（23）：94-95.

[12]陈媛媛.机械通气治疗重症手足口病的疗效观察[J].江西医药，2012，47（3）：243-245.

（收稿日期：2014-03-17本文编辑：李亚聪）

观察组25例患儿中，23例痊愈出院，2例死亡，痊愈率为92%，死亡率为8%；对照组25例患儿中，21例痊愈出院，4例死亡，痊愈率为84%，死亡率为16%；观察组的痊愈率高于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组血气分析指标的比较

观察组治疗及护理后的PaO2高于对照组，PaCO2和HCO3-低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组血气分析指标的比较（x±s）

与对照组治疗及护理后比较，*P＜0.05

2.3 两组相关临床治疗指标的比较

观察组的机械通气时间、胸部X线片改善时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组相关临床治疗指标的比较（d，x±s）

与对照组比较，*P＜0.05

3 讨论

针对危重症手足口病患儿，医护人员应注意观察患儿肢体有无抖动、瞳孔变化、呕吐、血糖、精神状态和末梢循环等情况，有无抽搐；一旦发现患儿出现持续高热、肢体抖动明显、心率增快、高血压、高血糖，甚至出现抽搐、呼吸急促、肺部湿啰音、意识障碍等临床表现，应立即告知医生，同时将其转入重症监护室治疗，同时做好上机前准备工作以争取救治时间。①呼吸机准备：连接模肺，调整呼吸机模式及参数；②物品准备：胶布、痰管、吸痰器、喉镜、气管导管、氧气、复苏囊等；③患儿准备：摆好体位开放气道，吸引器处于备用状态、连接好简易复苏器，以备必要时正压通气[10]。

危重症手足口病大多有中枢神经系统损害的临床表现和神经源性肺水肿、肺出血的临床表现，并且神经源性肺水肿、肺出血是危重症手足口病的主要死因[11-12]。本研究结果显示，6例患儿处于明显肺水肿期，均有口吐粉红色泡沫痰、双肺明显湿啰音，虽积极抢救治疗，但其中4例死亡，2例放弃抢救治疗；其余44例虽无神经源性肺水肿的典型表现，也积极行气管插管予机械通气，由于呼吸机提供较高的持续气道正压，提高平均肺泡压，使肺毛细血管跨壁压力差减小，可促进肺水肿液回到毛细血管中，减少肺渗出，减轻肺循环负荷，往往能逆转肺水肿的进程。

针对手足口病要进行早期判断，及时治疗，能够判别重症患者，针对相应患儿提供呼吸支持机械通气，且要注重采用综合护理干预，能在一定程度上提高手足口病的康复率。

[参考文献]

[1]卫生部.手足口病诊疗指南（2010版）[Z].2010.

[2]陶建平.重症手足口病机械通气策略[J].中国实用儿科杂志，2010，25（2）：117-118.

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[10]李晓玲，韩传映，吴春芳，等.机械通气在危重症手足口病患儿中的应用研究[J].中国实用医药，2013，8（16）：22-23.

[11]李丽景，张银瑞，杨献玲，等.机械通气治疗重症手足口病的护理体会[J].护理实践与研究，2012，9（23）：94-95.

[12]陈媛媛.机械通气治疗重症手足口病的疗效观察[J].江西医药，2012，47（3）：243-245.

（收稿日期：2014-03-17本文编辑：李亚聪）

观察组25例患儿中，23例痊愈出院，2例死亡，痊愈率为92%，死亡率为8%；对照组25例患儿中，21例痊愈出院，4例死亡，痊愈率为84%，死亡率为16%；观察组的痊愈率高于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组血气分析指标的比较

观察组治疗及护理后的PaO2高于对照组，PaCO2和HCO3-低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组血气分析指标的比较（x±s）

与对照组治疗及护理后比较，*P＜0.05

2.3 两组相关临床治疗指标的比较

观察组的机械通气时间、胸部X线片改善时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组相关临床治疗指标的比较（d，x±s）

与对照组比较，*P＜0.05

3 讨论

针对危重症手足口病患儿，医护人员应注意观察患儿肢体有无抖动、瞳孔变化、呕吐、血糖、精神状态和末梢循环等情况，有无抽搐；一旦发现患儿出现持续高热、肢体抖动明显、心率增快、高血压、高血糖，甚至出现抽搐、呼吸急促、肺部湿啰音、意识障碍等临床表现，应立即告知医生，同时将其转入重症监护室治疗，同时做好上机前准备工作以争取救治时间。①呼吸机准备：连接模肺，调整呼吸机模式及参数；②物品准备：胶布、痰管、吸痰器、喉镜、气管导管、氧气、复苏囊等；③患儿准备：摆好体位开放气道，吸引器处于备用状态、连接好简易复苏器，以备必要时正压通气[10]。

危重症手足口病大多有中枢神经系统损害的临床表现和神经源性肺水肿、肺出血的临床表现，并且神经源性肺水肿、肺出血是危重症手足口病的主要死因[11-12]。本研究结果显示，6例患儿处于明显肺水肿期，均有口吐粉红色泡沫痰、双肺明显湿啰音，虽积极抢救治疗，但其中4例死亡，2例放弃抢救治疗；其余44例虽无神经源性肺水肿的典型表现，也积极行气管插管予机械通气，由于呼吸机提供较高的持续气道正压，提高平均肺泡压，使肺毛细血管跨壁压力差减小，可促进肺水肿液回到毛细血管中，减少肺渗出，减轻肺循环负荷，往往能逆转肺水肿的进程。

针对手足口病要进行早期判断，及时治疗，能够判别重症患者，针对相应患儿提供呼吸支持机械通气，且要注重采用综合护理干预，能在一定程度上提高手足口病的康复率。

[参考文献]

[1]卫生部.手足口病诊疗指南（2010版）[Z].2010.

[2]陶建平.重症手足口病机械通气策略[J].中国实用儿科杂志，2010，25（2）：117-118.

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[6]王春宝，杨敏，熊剑飞，等.机械通气中人机对抗的防治对策[J].内科急危重症杂志，2006，12（1）：11-12，25.

[7]Wang SM，Liu CC，Tseng HW，et al.Clinical spectrum of enterovirus 71 infection in children in southern Taiwan,with an emphasis on neurological complications[J].Clin Infect Dis，1999，29（1）：184-190.

[8]郭红梅.肠道病毒71神经系统感染[J].国外医学流行病学传染病学分册，2002，29（1）：19-21.

[9]唐远平，黄冬平，刘怡玲，等.高呼气末正压的机械通气治疗儿童危重症手足口病的疗效[J].广东医学，2013，34（14）：2199-2201.

[10]李晓玲，韩传映，吴春芳，等.机械通气在危重症手足口病患儿中的应用研究[J].中国实用医药，2013，8（16）：22-23.

[11]李丽景，张银瑞，杨献玲，等.机械通气治疗重症手足口病的护理体会[J].护理实践与研究，2012，9（23）：94-95.

[12]陈媛媛.机械通气治疗重症手足口病的疗效观察[J].江西医药，2012，47（3）：243-245.

（收稿日期：2014-03-17本文编辑：李亚聪）