内窥镜下采集大隐静脉作为冠状动脉旁路移植手术序贯桥的近期疗效

李波，顾承雄，李海涛，杨俊峰，韦华，李京倖，刘锐，黄信生，宋伟，李晖，李琴

论著·临床

内窥镜下采集大隐静脉作为冠状动脉旁路移植手术序贯桥的近期疗效

李波，顾承雄，李海涛，杨俊峰，韦华，李京倖，刘锐，黄信生，宋伟，李晖，李琴

目的评价内窥镜下采集大隐静脉作为序贯桥血管的近期临床效果。方法回顾性分析应用静脉序贯桥行非体外循环冠状动脉旁路移植手术(OPCAB)并完成随访的241例患者的临床资料，根据大隐静脉取材方式将患者分为内窥镜静脉采集(EVH)组85例和开放静脉采集(OVH)组156例，比较2组术后1年时下肢水肿范围、患者满意程度评分、临床预后(死亡、新发心肌梗死、再血管化)、桥血管通畅率。结果2组性别、年龄、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、陈旧心肌梗死、高血压、左主干病变等比较差异无统计学意义(P>0.05)，而EVH组体质量指数、糖尿病比例高于OVH组，差异有统计学意义(P<0.05)。与OVH组比较，EVH组序贯桥血管支数、序贯桥主干流量、主干搏动指数、每支桥血管流量和每支桥搏动指数等差异无统计学意义(P>0.05)。EVH组手术下肢水肿比例和程度均降低、患者满意度提高(P<0.05)。2组术后1年新发心肌梗死、再血管化及桥血管通畅率差异无统计学意义(P>0.05)。结论CABG术中采取EVH采集小腿大隐静脉作为序贯桥血管能有效降低下肢水肿，提高患者满意度，但并不影响序贯静脉桥1年通畅率。

内窥镜下血管采集；冠状动脉旁路移植术；大隐静脉；序贯吻合；近期疗效

大隐静脉是冠状动脉旁路移植手术(coronary artery bypass grafting，CABG)最常用的血管材料。内窥镜下静脉采集(endoscopic vein harvesting，EVH)技术具有创伤小、疼痛轻、切口并发症发生率低等优点[1]，尤其适用于糖尿病和肥胖的患者[2]。目前EVH是否会降低旁路移植术后1年通畅率和增加再血管化的比例仍存争议[3～5]，且缺乏内窥镜下采集大隐静脉作为序贯桥的近期通畅性的研究。我科从2010年开始应用此项技术，所取大隐静脉用于序贯吻合。本研究对本组患者术后1年的临床预后和桥血管通畅性进行回顾性随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我科2011年8月—2012年11月应用大隐静脉作为序贯桥的非体外循环冠状动脉旁路移植患者(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)241例。纳入标准：非体外循环冠状动脉旁路移植、择期手术患者；应用大隐静脉作为序贯桥血管；术后规律服药，并完成术后1年随诊。排除标准：再次手术或急诊手术患者；大隐静脉曲张或下肢静脉血栓形成的患者； EVH困难改开放静脉采集(OVH)患者;术中未采用流量测定对桥血管和吻合口质量控制的患者；术后未规律服药，血压、血糖、血脂控制不佳的患者;未按要求完成1年随诊的患者。

1.2 大隐静脉采集和序贯桥吻合方法 术前检查双下肢深浅静脉B型超声，排除静脉血栓形成和大隐静脉曲张。大隐静脉采集方法:(1)EVH由完成50例以上EVH手术，熟练掌握该项技术的医师完成(排除学习阶段技术水平对桥血管通畅率的影响)；使用美国Vasoview Hemopro®(Maquet)血管采集系统；基本技术和操作要点同以往文献报道[6]。(2)OVH由完成200例OVH手术、熟练掌握全程切开取材技术的医师完成。从脚踝部开始，沿静脉走行，全程切开，采用标准技术取材。使用注射器向大隐静脉内注水时避免过高压力，防止静脉内膜损伤，影响通畅率。避免损伤周围神经、静脉主干及分支。

冠状动脉旁路移植在非体外循环完成：通常将乳内动脉或大隐静脉吻合于左前降支，先将大隐静脉序贯桥近心端与升主动脉端侧吻合，其余按照对角支、钝缘支、左室后支、后降支的顺序进行序贯吻合。用8-0 prolene线连续缝合远端吻合口。全部患者由同一术者完成。关胸前常规测定桥血管流量和搏动指数，必要时矫正桥血管或吻合口，确保其通畅。在序贯桥与升主动脉近端吻合口以远测定序贯桥主干流量。测定序贯桥每支桥流量时暂时阻断该吻合口以远的序贯桥血管，在该吻合口近端处测定该单支桥流量。

1.3 术后药物治疗与随诊 术后第2天或第3天开始应用低分子肝素或者肠溶阿司匹林，出院后持续服用肠溶阿司匹林(100 mg/d)或者氯吡格雷(75 mg/d，适用于有消化道溃疡患者)。嘱患者严格控制吸烟、高脂血症、高血压等动脉硬化危险因素，适量运动。于术后3个月、6个月及1年门诊随诊，内容包括有无心绞痛再发、心肌梗死发生、心功能情况，并行生化、心电图、超声心动图等检查，根据检查结果由专科医师调整用药，根据患者情况服用他汀类药物，控制动脉硬化进展。术后1年时行双源CT 冠状动脉造影检查，评价桥血管通畅情况。

1.4 术后1年随诊评价 包括以下指标：临床预后(包括心肌梗死、再血管化)；下肢水肿范围(根据采取大隐静脉一侧下肢可凹性水肿范围分为无水肿、踝以下和膝关节以下3种)；患者对静脉采取满意程度评分(根据自己对手术创伤、质量和总体的感受在0～100之间选择一个数字表示对此项手术的满意程度)；桥血管通畅的影像学评价：行双源CT冠状动脉造影，由2名高年资专科医师进行判定。评价每个靶血管吻合口与近端另一吻合口之间的桥血管或吻合口是否通畅及有无狭窄。冠状动脉狭窄计算公式采用国际通用的目测直径法，血管狭窄程度=(狭窄部分近心端正常血管直径-狭窄处直径)/ 狭窄段近心端血管直径×100%。按Fitz Gibbon标准[6]分为A级(桥血管或吻合口无狭窄或狭窄<50%)、B级(桥血管或吻合口狭窄>50%)、O级(桥血管完全闭塞)。将2组所得数据进行比较。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行处理。计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；非正态分布资料以中位数表示，用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组术前一般情况比较 入选患者共241例。EVH组85例，OVH组156例。2组性别比、年龄、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、陈旧心肌梗死、高血压、左主干病变比较差异无统计学意义(P>0.05)。体质量指数(BMI)、糖尿病比例比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组序贯桥支数和术中流量测定比较 2组序贯桥血管支数、序贯桥主干流量、主干搏动指数、每支桥血管流量和每支桥搏动指数等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 2组术后1年随诊情况比较 EVH组下肢水肿范围好于OVH组，患者满意评分高于OVH组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组出院后新发心肌梗死和再血管化以及1年时桥血管通畅率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 2组一般资料比较

表2 2组大隐静脉序贯桥术中资料比较

表3 2组术后1年随诊资料对比

3 讨 论

内窥镜下采集大隐静脉可减少切口并发症[5，6]，本研究中2组BMI、糖尿病差异有统计学意义，表明肥胖和糖尿病患者更容易接受EVH，术后1年随访结果显示下肢水肿范围和患者满意度好于OVH。但由于在外科医生学习EVH阶段和手术采取过程中存在损伤静脉的风险[7]，EVH是否会影响患者术后远期安全性和通畅率已受到质疑 ,多项临床荟萃分析也显示不同的结论[8～12]。

序贯桥可用更少静脉获得更完全再血管化，且有更好的远期通畅率[13，14]。自应用EVH以来，患者远期预后和桥血管通畅率的影响始终是关注的重点。术后1年是桥血管尤其是大隐静脉狭窄的高发期[15，16],我们于术后1年采用双源CT冠状动脉造影对桥血管进行评价。为客观评价静脉采集技术对患者预后和桥血管通畅率的影响，我们排除了医生学习EVH和OVH阶段的冠状动脉旁路移植患者，且通过术中流量测定确保桥血管的通畅。本项研究随访结果显示，患者使用EVH所取大隐静脉用作序贯桥并没有增加心肌梗死、再血管化和影响术后1年桥血管通畅率。

另外掌握EVH确实有学习曲线，技术不熟练的医生所采取静脉需要缝合修补的损伤多于OVH。如何在减少手术创伤和切口并发症的同时确保血管质量是需解决的问题。以往研究也证实EVH学习曲线阶段对静脉的损伤已经成为桥血管衰败的预测因素之一[17]。建立良好的培训机制帮助医生跨越学习曲线、改进EVH器械和采集技术、牢固树立血管质量第一的观念使操作更安全，是解决这些问题的方法。

本研究不足之处在于仅是近期回顾性研究，EVH取大隐静脉作为序贯桥对患者中远期预后和通畅率的影响尚有待进一步观察，造影随访有助于更好的评价桥血管通畅率。

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Oneyearfollowupstudyofsequentialsaphenousveingraftsharvestedbyendoscopy

LIBo,GUChengxiong,LIHaitao，YANGJunfeng,WEIHua,LIJingxing,LIURui,HUANGXinsheng,SONGWei,LIHui,LIQin.

DepartmentofCardiacSurgery,CapitalMedicalUniversityAffiliatedBeijingAnzhenHospital/BeijingInstituteofHeart,LungandBloodVesselDiseases,Beijing100029,China

GUChengxiong,E-mail：Anzhengu@sohu.com

ObjectiveTo evaluate the short term clinical effects of sequential saphenous vein graft harvested by endoscopy.MethodsRetrospectively analyzed 241 patients who

off pump coronary artery bypass grafting and finished the one year follow up with sequential saphenous vein graft from Aug 2011 to Nov 2012. Based on vein harvesting methods, the patients were divided into endoscopic vein harvesting group (EVH) and open vein harvesting group (OVH). The compared items included edema area in the lower limbs, patients' satisfaction score, clinical outcomes (myocardial infarction and revascularization) and graft patency.ResultsThere were no significant differences of 2 groups of gender, age, LVEF, LVEDD, old myocardial infarction, hypertension, left main disease (P>0.05), while in EVH group, body mass index, diabetes is higher than the OVH group, the difference was statistically significant (P<0.05). Compared with OVH group, there were no significant sequential grafts count, sequential bridge, main trunk flow pulsatility index, blood flow of each bridge and a bridge pulsate index with EVH group (P>0.05).In EVH group, the satisfaction of operation were improve and lower extremity edema ratio decreased (P<0.05). After 1 years, new myocardial infarction, revascularization and the patency rates did not show statistically significant among the 2 groups (P>0.05).ConclusionSequential saphenous vein graft harvested via EVH during off pump CABG can effectively reduce lower limb edema and improve patient's satisfaction without affecting graft patency one year after the surgery.

Endoscopic vein harvesting; Coronary artery bypass grafting ; Saphenous vein; Sequential graft；Short-term effects

国家自然科学基金资助项目(No.81370746)

100029 首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科/北京市心肺血管疾病研究所心脏外科

顾承雄，E-mail：Anzhengu@sohu.com

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.001

2014-04-09)