低磷骨软化症11例分析

赵永强，田德增，金楠

临床研究

低磷骨软化症11例分析

赵永强，田德增，金楠

目的分析11例低磷骨软化症患者的临床表现、实验室检查及影像学表现，以提高对低磷性骨软化症的临床诊断水平。方法回顾性分析2012年6月—2013年5月解放军总医院内分泌科住院低磷骨软化症患者11例临床资料，其中男8例，女3例，年龄20～64岁，平均(40.5±15.0)岁，病程1～10年，平均(3.6±2.6)年。结果双足跟疼痛3例，双下肢乏力3例，全身疼痛2例，腰部疼痛1例，髋关节疼痛1例。血磷均降低，血钾降低3例，正常8例，24h尿钾增多5例，甲状旁腺素升高8例，3例正常，1，25二羟维生素D3均降低。X线检查均示长骨及扁骨普遍脱钙，骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁稀疏模糊。诱发疾病为：右股部肿瘤1例，左股骨内侧踝肿瘤1例，右股骨头肿瘤1例，甲状旁腺亢进1例，干燥综合征1例，肿瘤相关骨软化症可疑6例。结论低磷骨软化病患者起病隐匿，易误诊，以骨痛或乏力起病，进展迅速，血生化提示低磷血症， X线提示骨骼改变，应注意肿瘤性骨软化症，需行奥曲肽扫描，并结合CT或MR定位，手术切除后症状缓解。

低磷骨软化症；低磷血症；肿瘤性骨软化症

低血磷性骨软化症 (hypophosphatemic osteomalacia, HO)是由于低磷血症和活性维生素D产生不足造成的，以骨骼矿化不良、骨软化或佝偻病为主要特征的一组疾病[1]。其在临床少见，易误诊，增加了患者痛苦。现将我院诊治HO患者11例的临床特点及影像学改变报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例来自2011年6月—2013年5月解放军总医院住院患者11例，其中男8例，女3例，年龄20～64(40.5±15.0)岁，病程1～10(3.6±2.6)年。11例均无家族遗传病史。

1.2 临床表现 (1)首发表现：双足跟疼痛3例，双下肢乏力3例，全身疼痛2例，腰部疼痛1例，髋关节疼痛1例。(2)共同表现：最终都出现骨痛、活动障碍，自发性多处骨折。

1.3 实验室检查 血磷均降低，24h尿磷增多，血钙正常或偏低，24h尿钙无增高，血钾降低3例，正常8例，24h尿钾增多5例，正常6例，甲状旁腺素升高8例，正常3例，1，25二羟维生素D3[1，25(OH)2D3]均降低。见表1。

1.4 影像学检查 X线检查可见长骨及扁骨普遍脱钙，骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁稀疏模糊，假性骨折或自发性骨折(图1)，经奥曲肽全身扫描发现右侧股骨头可疑阳性(图2)，行增强CT进一步检查发现右侧股骨头密度增高(图3)。

1.5 病理学特点 手术切除肿瘤后常规HE染色，免疫组化染色采用SP法，镜下见卵圆及短梭形细胞肿瘤，细胞生长活跃，异型性不大，间质见灶状钙盐沉积。免疫组化染色显示肿瘤细胞：Bcl-2(-),EMA(-),Ki-67(+<5%),S-100(个别细胞+)，Vimentin(灶状+)，CK(-)，muscle(-)。考虑磷酸盐尿性间叶肿瘤。

表1 低磷性骨软化症11例的实验室检查

1.6 治疗与预后 本病通常无明显诱因，以骨骼破坏为主，经综合检查，诊断右股部肿瘤1例，左股骨内侧踝肿瘤1例，右股骨头肿瘤1例，甲状旁腺功能亢进1例，干燥综合征1例，肿瘤相关骨软化症可疑6例。

1.7 典型病例 患者，男，36岁，因全身骨痛3年入院。患者2009年出现左下肢活动时疼痛，休息后缓解，逐渐右下肢、全身骨骼出现疼痛，行走困难，在当地医院诊为“骨质疏松症”，予鲑鱼降钙素针剂50U皮下注射，每日1次，炎痛喜康片 100mg口服，每日1次，效果差。病程中身高变矮约4cm，无脊柱生理弯曲叩击痛，双下肢活动受限，双膝关节压痛明显，双下肢肌力3级， 余未见异常。辅助检查：X线检查见普遍性骨质疏松，多发胸腰椎变扁，右侧股骨颈骨折，右侧腓骨上段骨折。骨密度检查提示具有高度骨质疏松性骨折危险性。经奥曲肽全身扫描未发现阳性表现。甲状旁腺激素106.3ng/ml，1，25(OH)2D36.4ng/ml，血磷 0.27 mmol/L，24h尿磷 8.04mmol/L，血钙 2.1mmol/L，24h尿钙 1.14mmol/L，碱性磷酸酶 222.4U/L，余未见异常。诊断：低磷骨软化症。治疗：骨化三醇胶丸 0.25 μg，碳酸钙D3片 600mg，磷酸氢二钠 175g+磷酸二氢钾6.4g+饮用水1000ml混合液(每次20ml)口服，均每日4次，治疗2个月后疼痛消失，能下地轻微活动，复查血磷、血钙较前明显好转。

2 讨 论

HO以低磷血症、尿磷排泄增多，低1,25(OH)2D3水平、骨骼矿化障碍为特点[2]。肾脏磷的丢失是引起低磷骨软化症的主要原因，主要包括X连锁低磷软骨病(XLH)、常染色体显性遗传低磷软骨病(ADHR)以及肿瘤引起的骨软化症(tumor inducedosteomalacia ，TIO)[3～5]。表现有低血磷，肾脏排磷增多和骨钙化缺陷的遗传性和获得性代谢紊乱中存在着共同的发病机制，推测可能在循环中存在着一种磷调节因子。成纤维细胞生长因子23(FGF-23)是目前已证实的一种磷调节因子[6，7]，正常人和骨纤维发育不良患者的骨原细胞和成骨细胞均可产生FGF-23，尤其在肿瘤组织中过度释放可导致此病。 TIO最早1947年被报道[8]，TIO是一种由肿瘤引起肾脏排磷增加造成的获得性低血磷性骨软化症[9]。低磷骨软化症好发于成年人，偶发于青少年。临床首发症状为广泛骨痛和肌无力、步态异常，严重者可出现身高变矮，骨密度明显降低，骨小梁模糊、骨盆及椎体变形，多处自发骨折。 依据患者病史、临床表现、体征、血生化及影像学检查，可做出临床诊断。对于TIO，病因查找困难，大多起病隐匿，需仔细查体，常需要行超声、CT、MR及全身奥曲肽扫描等多项辅助检查协助诊断。肿瘤大部分来源于多功能原始间叶细胞，包括血管瘤或血管内皮瘤，其次为纤维瘤、纤维肉瘤、尿磷性间叶肿瘤[2]。肿瘤大多为良性，10%可为恶性，以前列腺癌常见，约53%分布于骨组织，45%分布于肌肉组织，2%分布于皮肤[10]。肿瘤大小不一，直径1～7 cm[11]。TIO显著影响生活质量，切除肿瘤后，病情可以获得明显缓解。如未发现肿瘤，治疗以终生补充中性磷溶液及维生素D、钙剂为主，维持血磷、血钙接近正常水平，只能改善症状，不能治愈。

总之，本病在临床少见，患者起病隐匿，易误诊，以骨痛或乏力起病，进展迅速，血生化提示低磷血症，尿磷增多，X线提示骨骼改变，应注意此病可能，进一步行奥曲肽扫描，并结合CT或MR定位，积极查找病因。

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2 巴建明，桑艳红,陆菊明，等. 12例肿瘤性骨软化症的临床诊治及术后随访[J].中华内分泌代谢杂志，2011,27(1):19-23.

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5 王滟,鲜同彰,牟忠卿.重视继发性骨质疏松症的病因诊断[J].临床误诊误治,2012,25(11): 30-33.

6 Xia WB,Jiang Y,Li M,et al.Levels anddynamic changes of serum fibroblast growth factor 23in hypophosphatemic rickets/osteomalacia[J].Chin MedJ(Engl),2010,123(9):1158-1162.

7 柳学.FGF-23在低磷血症性佝偻病及骨软化症中作用的研究进展[J].国外医学：内科学分册，2005,32(8)：350-359.

8 McCance RA. Osteomalacia with Looser’s nodes (Milkman’syndrome) due to a raisedresistance to vitamin dacquiredabout the age of 15 years[J].Q J Med,1947,16(61):33-47.

9 姜艳,夏维波,邢小平，等.肿瘤性骨软化症的诊断及治疗[J].中国医学科学院学报,2010,32(4):477-478.

10 Weidner N,Bar Rs,Weiss D,et al.Neoplastic pathology of oncogenic osteomalacia-rickets [J].Cancer,1985,55:1691-1695.

11 Agus ZS.Oncogenic hypophosphatemic ostepmalacia[J].Kidney Int,1983,24(1):113-123.

455000 河南省安阳地区医院内分泌科(赵永强、田德增)；100853 北京，解放军总医院内分泌科(金楠)

金楠，E-mail:578458629@qq.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.031

2013-07-06)