ADA联合IFN-γ及LAM抗原检测对结核性 胸膜炎的诊断价值

施健，周丽荣，孙宝华，王晓晟

论著·临床

ADA联合IFN-γ及LAM抗原检测对结核性 胸膜炎的诊断价值

施健，周丽荣，孙宝华，王晓晟

目的探讨腺苷脱氨酶(ADA)联合γ-干扰素(IFN-γ)及脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原对结核性胸膜炎的诊断价值。方法胸腔积液患者98例按胸腔积液性质是否为结核分为结核组(62例)与非结核组(36例)。对比分析2组患者胸腔积液与血清中ADA、IFN-γ水平及LAM的阳性率，并应用ROC曲线确定ADA联合IFN-γ及LAM抗原对结核性胸膜炎诊断的价值。结果结核组胸腔积液中ADA及IFN-γ水平明显高于非结核组[(53.88±14.39)U/L、(496.82±183.65)pg/ml vs. (15.07±12.36)U/L、(49.74±32.18)pg/ml,P﹤0.05]；结核组与非结核组血清中ADA及IFN-γ水平的差异比较无统计学意义[ (24.31±7.85)U/L、(47.88±8.35)pg/ml vs. (22.94±7.60)U/L、(45.62±7.74)pg/ml，P﹥0.05]；结核组胸腔积液及血清中LAM抗原的阳性率均明显高于非结核组(64.52%、74.19% vs. 2.78%、5.56%，P﹤0.05)。胸腔积液中ADA联合IFN-γ及LAM抗原对结核性胸膜炎诊断的准确性较高，其ROC曲线下面积为0.914(95%CI 0.832～1.243)。结论胸腔积液中ADA联合IFN-γ及LAM抗原检测对结核性胸膜炎诊断的准确性较高，值得推广。

胸膜炎，结核性;腺苷脱氨酶; γ-干扰素; 脂阿拉伯甘露聚糖抗原

正常机体的胸膜腔内仅存在着少部分起润滑作用的液体，一般情况下胸液由壁层胸膜进入到胸腔，而后由脏层胸膜的毛细血管吸收，故胸腔内的液体量始终处于一种动态平衡之中。在我国，约半数以上的胸腔积液患者由结核性胸膜炎所引起，文献报道在所有的内科住院患者中，3%为结核性胸膜炎所引起的胸腔积液[1，2]。在对该病诊断时，胸腔积液中的结核分枝杆菌阳性率极低，且胸膜组织活检难度大，故常常对胸腔积液中的其他实验室指标进行检测[3]。现探讨胸腔积液中腺苷脱氨酶(ADA)联合γ-干扰素(IFN-γ)及脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原对结核性胸膜炎的诊断价值，以期为临床简单、便捷、及时、准确诊断提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院于2010年5月—2012年12月收治胸腔积液患者98例，按胸腔积液性质是否为结核分为结核组(62例)与对照组(36例)。结核组患者均经影像学检查、胸腔积液生化检查、胸膜活检、痰液抗酸杆菌检查，且符合以下标准：(1)临床症状与体征符合结核病的表现；(2)确诊存在活动性肺结核；(3)入院前尚未服用过抗结核药物、激素或免疫抑制剂，而入院后抗结核治疗有效；(4)胸腔积液为渗出液。结核组：男42例，女20例；年龄19～52 (39.7±8.2)岁；平均病程(1.6±0.4)个月。非结核组：男23例，女13例；年龄20～66(41.3±9.7)岁；平均病程(1.3±0.5)个月；漏出性胸腔积液15例(肾病综合征4例，肝硬化6例，低白蛋白血症3例，收缩性心力衰竭2例)，癌性胸腔积液21例(肺癌胸膜转移12例，胃癌胸膜转移4例，乳腺癌胸膜转移3例，大肠癌胸膜转移2例)。患者均自愿签署书面知情同意书，并经我院伦理委员会审核通过。

1.2 检测指标及方法 胸腔穿刺或胸腔镜检查时收集胸腔积液15 ml，离心后取上清液采用酶联免疫法测定ADA、IFN-γ水平及LAM抗原阳性率；上述3项指标在外周血清中的测定采用相同的方法，其方法及LAM抗原的阳性标准参考文献[4，5]。

2 结 果

2.1 ADA、IFN-γ水平及LAM抗原阳性率比较 结核组胸腔积液中ADA及IFN-γ水平明显高于非结核组(P<0.05)，而血清中ADA及IFN-γ水平2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，结核组胸腔积液及血清中LAM抗原的阳性率均明显高于非结核组(P<0.05)。见表1。

图1 ADA联合IFN-γ及LAM抗原对结核性胸膜炎诊断的ROC曲线

2.2 ROC曲线 胸腔积液中ADA联合IFN-γ及LAM抗原对结核性胸膜炎诊断的准确性较高，其ROC曲线下面积为0.914(95%CI 0.832～1.243)。见图1。

3 讨 论

目前临床上对结核性胸膜炎的诊断依据主要是患者的临床症状与体征、影像学检查、PPD试验、痰液的结核分枝杆菌检查及胸腔积液常规等，其确诊依据是在患者的胸腔积液中找到结核分枝杆菌。但胸腔积液的细菌学涂片阳性率较低，文献报道在20%以下[6]。胸腔镜下活检虽然具有较高的阳性率，但该项手段为有创检查，患者的依从性不强。

ADA是目前所公认的一种对于结核性胸膜炎较为理想的诊断指标，孙勤等[7]的研究显示ADA对于结核性胸膜炎诊断的灵敏度为79.0%，特异度为97.5%。ADA作为一种核酸代谢酶，其与机体的免疫系统有着密切的联系，其在前T淋巴细胞分化为淋巴细胞的过程中起着重要的作用。当患者发生结核性胸膜炎时，胸腔积液中的淋巴细胞会明显增多，而淋巴细胞内含有大量的ADA，故患者胸腔积液中的ADA水平会明显增多。另一方面，发病时血管的内皮细胞在受到结核杆菌及炎性介质的作用后发生损伤，导致管壁的通透性增强[8]。机体介导的免疫反应使得胸腔积液中的T淋巴细胞大量增殖分化，细胞破坏时释放出大量ADA，且相比于恶性肿瘤导致的胸腔积液或漏出液，结核所引起的胸腔积液中ADA的活力要明显高[9～11]。这主要是因为机体的免疫功能在患恶性肿瘤后往往受到抑制，在此前提下T淋巴细胞所导致的免疫反应较弱。

表1 结核组与非结核组胸腔积液中ADA、IFN-γ水平及LAM抗原阳性率比较

注：与非结核组比较，*P<0.05

IFN-γ是Th1淋巴细胞所分泌的一种细胞因子，且能够抵御各类致病因子。IFN-γ在结核感染中是最具代表性的Th1样细胞因子，其不仅可以启动机体的免疫反应，且对于巨噬细胞表面人类组织相关抗原-II的表达有增强作用。除此之外，IFN-γ还可以促使巨噬细胞产生NO，以此增强巨噬细胞对于病原菌的杀伤作用。结核性胸膜炎大多由胸膜下的干酪性病灶破溃，病原体进入胸膜腔所导致，而体外实验结果显示淋巴细胞在受到蛋白菌素的刺激后会产生高浓度的IFN-γ。本结果显示结核组胸腔积液中ADA及IFN-γ水平明显高于非结核组，而结核组与非结核组血清中ADA及IFN-γ水平的差异比较无统计学意义，主要是由于恶性肿瘤、低蛋白血症等疾病患者全身的免疫情况较差，T细胞的增殖受到了抑制，故血清ADA及IFN-γ的水平并无特殊变化。

本组引入了LAM抗原作为结核性胸膜炎的诊断指标。以往国内外大多数研究均将LAM-IgG作为诊断的指标，而LAM抗原是结核分枝杆菌细胞壁上最主要的成分，其在病原体与机体的细胞及体液免疫反应中起着重要的作用[12]。LAM抗原的生物合成过程虽然已十分明确，但其机制尚不清楚。作为一种强免疫原，LAM抗原的特异性较强，机体在其刺激下会产生大量的LAM-IgG。

本结果显示结核组胸腔积液及血清中LAM抗原的阳性率均明显高于非结核组。且相比于抗体的检测，抗原检测的操作相对更简单，更适用于广大的基层医疗单位。进一步绘制ROC曲线发现：胸腔积液中ADA联合IFN-γ及LAM抗原对结核性胸膜炎诊断的准确性较高，值得推广。

1 尉艳霞,童朝晖,龚娟妮，等.腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎价值的再评价[J].中华结核和呼吸杂志,2010,33(4):273-275.

2 姜淑娟,牟晓燕,张嵩，等.内科胸腔镜术对不明原因胸腔积液的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(5):337-340.

3 杜凤娇,戈启萍,韦攀健，等.酶联免疫斑点术和流式细胞术检测γ干扰素对结核性胸膜炎的辅助诊断价值[J].中华检验医学杂志,2011,34(7):617-622.

4 李丽,乔丹,劳穗华，等.经卡介苗刺激后结核性胸腔积液中记忆性γδT细胞的细胞因子水平及其受体表达[J].中华结核和呼吸杂志,2010,33(10):775-778.

5 陈利华,蒋捍东,林存智，等.γ干扰素、白细胞介素18、白细胞介素12及可溶性白细胞介素2受体在结核性和恶性胸腔积液中表达意义分析[J/OL].中华临床医师杂志：电子版,2011,5(12):3602-3604.

6 薛聃,周燕斌,曾显声，等.胸腔积液总蛋白、腺苷脱氨酶以及肿瘤标志物检测对结核性和恶性胸腔积液诊断价值分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(12):1158-1161.

7 孙勤,肖和平,沙巍，等.结核性胸膜炎临床诊断评分模型的建立及其意义[J].中华医学杂志,2011,91(34):2392-2396.

8 卓安山,李奕,曾葭，等.成年人胸腔积液325例病因分析[J].疑难病杂志,2011,10(9):690-691.

9 Fu X, Yang B, Lao S, et al. Human memory-like NK cells migrating to tuberculous pleural fluidvia IP-10/CXCR3andSDF-1/CXCR4axis produce IFN-γ in response to Bacille Calmette Guerin[J]. Clin Immunol,2013,148(1):113-123.

10 于艳红，孟跟东.腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、结核抗体联检对结核性胸膜炎的诊断价值[J].中国医药导报，2010,7(11): 143-143,146.

11 方红伟 ,周承华,秦勇.腺苷脱氨酶在结核性浆膜腔积液中的诊断价值[J].中国现代医生， 2011，49(35)：29-31.

12 Seixas JM, Faria J, Souza Filho JB, et al. Artificial neural network models to support the diagnosis of pleural tuberculosis in adult patients[J]. Int J Tuberc Lung Dis,2013,17(5):682-686.

关于DOI的介绍

DOI是“Digital Object Identifier”的简写，用来标识在数字环境中的内容对象。DOI可以用来揭示有关该数字对象的一些信息，包括从internet哪里可以找到它。随着时间推移，数字对象的某些有关信息可能会有变化(包括从哪里可以找到它)，但是DOI不会改变。DOI是一个永久性的标识号，由International DOI Foundation管理。

那么如何根据DOI号找到原始文献呢?通过DOI查找原始文献的方法很简单：

登陆http://dx.doi.org/,在“Resolve A DOI Name”的提示框内输入已知DOI，点击“Go”按钮，DOI系统就会自动链接到该文献的URL，并显示相应的页面。

例：在“Resolve A DOI Name”的提示框内输入DOI“10.3969/j.issn.1671-6450.2009.01.001”，点击“Go”按钮。则会转到该文章所在的URL，并显示相应的页面。

另外，也可以直接在IE地址栏里输入http://dx.doi.org/DOI则转到该文章所在的URL，并显示相应的页面。

例：已知某文献的DOI：“10.3969/j.issn.1671-6450.2009.01.001”，则可以在IE地址栏里输入：http://dx.doi.org/10.3969/j.issn.1671-6450.2009.01.001，也可以找到您需要的此篇文献。

此外，CrossRef网站也提供了通过DOI查找URL的功能：http://www.crossref.org，在“DOI Resolver”输入提示框中输入已知DOI，“submit”即可。最后需要说明的是，一篇文章在期刊网站的网址有可能发生变化，但是，它在DOI系统中的网址却永远不会改变，而且通过DOI系统的自动转换后，将永远指向最新有效的期刊网站网址。

AnalysisofdiagnosticvalueofADAcombinedwithIFN-γandLAMantigenfortuberculosispleurisy

SHIJian,ZHOULirong,SUNBaohua,WANGXiaosheng.

FirstDepartmentofRespiratoryDiseases,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,China

ObjectiveTo explore the adenosine deaminase (ADA) joint γ interferon (IFN-γ) andlipoarabinomannan (LAM) antigen diagnosis of tuberculous pleurisy.MethodsPleural effusion in 98 patients according to whether the nature of tuberculous pleural effusion into tuberculosis group (62 cases) andnon-tuberculous group (36cases). Comparative analysis of two groups of patients with pleural effusion of serum ADA, IFN-γ levels andLAM positive rate andROC curve to determine ADA combinedIFN-γ andLAM antigen for diagnosis of tuberculous pleurisy value.ResultsTuberculous pleural effusion ADA andIFN-γ levels were significantly higher than non-tuberculosis group [(53.88 ± 14.39) U/L, (496.82±183.65) pg/ml vs. (15.07±12.36) U/L, (49.74± 32.18 ) pg/ml,P<0.05]; tuberculous andnon-tuberculous group, the serum levels of ADA andIFN-γ no statistically significant difference [(24.31±7.85) U/L, (47.88±8.35) pg / ml vs. (22.94±7.60) U/L, (45.62±7.74) pg/ml,P>0.05]; tuberculous pleural effusion andserum LAM antigen positive rate was significantly higher than that of non-tuberculous group (64.52% and74.19% vs. 2.78% and5.56%,P<0.05). Pleural effusion ADA joint IFN-γ andLAM antigen in the diagnosis of tuberculous pleurisy high accuracy, the area under the ROC curve was 0.914(95% CI 0.832-1.243).ConclusionPleural effusion ADA joint IFN-γ andLAM antigen detection for the diagnosis of tuberculous pleurisy with high accuracy, is worth promoting.

Pleurisy,tuberculous;Adenosine deaminase; IFN-γ; LAM antigen

061000 河北省沧州市中心医院呼吸内一科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.017

2013-09-09)