贝那普利与缬沙坦治疗重度COPD合并慢性肺源性 心脏病效果比较

孟丽霞，董惠芬

心血管病研究

贝那普利与缬沙坦治疗重度COPD合并慢性肺源性 心脏病效果比较

孟丽霞，董惠芬

目的比较血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)代表药贝那普利与血管紧张素受体阻滞剂代表药缬沙坦治疗重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并慢性肺源性心脏病的临床疗效。方法重度 COPd合并肺心病患者112例随机分为贝那普利组、缬沙坦组各56例。全部患者均给予抗感染、平喘、氧疗、利尿(螺内酯)、强心等治疗，贝那普利组患者加用贝那普利片2. 5～5. 0mg，1次/d；缬沙坦组加用缬沙坦片20～40mg，1次/d。疗程均为 4周。观察2组患者的临床疗效，治疗前后患者的肺功能、CAT评分、血压、心率及不良反应。结果治疗后贝那普利组总有效率(92.9%)高于缬沙坦组(71.4%)(P<0.05)。与治疗前比较，2组治疗后与治疗前FEV1% 、FEV1/ FVC均增加，差异均有统计学意义(P<0. 05) ；但2组患者 FVC%比较差异无统计学意义(P>0. 05)；与治疗前比较，2组治疗后CAT评分均降低，且贝那普利组较缬沙坦组降低更明显(P<0.05)；与贝那普利组比较，治疗后缬沙坦组患者血压偏低、心率偏快(P均<0.05) ；贝那普利组咳嗽(6例，10.7%)多于缬沙坦组(2例，3.6%)，低血压(4例，7.1%)少于缬沙坦组(10例，17.9%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论重度COPD合并肺心病患者使用贝那普利治疗可获得较好的效果，值得临床推广。

肺疾病，阻塞性，慢性；心脏病，肺源性，慢性；贝那普利；缬沙坦

重度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 在晚期多合并慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease，CPHD)，其治疗原则主要是氧疗、控制感染和治疗心力衰竭等。其中对心力衰竭的治疗主要包括：利尿剂的应用，肾素—血管紧张素—醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS) 抑制剂等，其中血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI) 和血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blockers，ARB)由于药物作用机制各有特点，在治疗过程中各有利弊。现观察比较ACEI代表药贝那普利与ARB代表药缬沙坦在治疗慢性肺源性心脏病中的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月—2012年12月我院呼吸内科诊治重度 COPd合并肺心病患者112例，COPD的诊断均符合中华医学会呼吸病学分会 COPd学组制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)”[1]。肺心病诊断符合人民卫生出版社第7版《内科学》关于慢性肺源性心脏病的诊断标准。排除标准：风湿性心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、先天性心脏病以及有严重肝、肾功能不全者。其中男58例，女54例，年龄64～78 (71.3±6.7)岁；慢性支气管炎肺气肿病史为9～21年，慢性肺源性心脏病病史为2～4年；COPD的严重程度分级III～IV级，心功能NYHA分级III～IV级。将患者随机分为贝那普利组、缬沙坦组，每组 56例。贝那普利组男28例，女28例，年龄66～78(72.1±6.8)岁；慢性支气管肺炎肺气肿史(15.6±6.1)年。缬沙坦组男30例，女26例，年龄64～78(71.7±7.2)岁；慢性支气管肺炎肺气肿史(15.1±6.5)年。2组患者在性别、年龄、病程、肺功能、心功能等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 患者入院后均予以控制感染、强心、利尿、平喘、吸氧等治疗，并予以安体舒通20mg口服，1次/d。贝那普利组患者加用贝那普利片2.5～5.0mg/次，1次/d。缬沙坦组患者加用缬沙坦片20～40mg，1次/d。如患者血压<90/60mm Hg，将缬沙坦、贝那普利予以适当减量，应用的最小剂量为缬沙坦片20mg(1次/d)、贝那普利2.5 mg(1次/d)，控制患者血压>90/60mm Hg，心率>60次/min，疗程均为4周。

1.3 观测内容 观察2组患者治疗的临床疗效，治疗前、后患者的肺功能测定(FVC、FEV和FEV/FVC)CAT评分、血压、心率情况以及不良反应。COPdAssessment Test(CAT)量表：其与圣乔治呼吸问卷(St Georges respiratory questionnaire，SGRQ)有良好的相关性，且量表内容简单，操作易行，与复杂的SGRQ问卷非常相近的评估能力。其涵盖了咳嗽、咯痰、胸闷、爬坡或上一层楼的感觉、家务活动、离家外出的信心程度、睡眠、精力共8个方面的问题，能在3min以内完成[2]。每个问题分数为0～5分，总分为0～40分，分数越高则提示疾病越严重。评价标准为：轻微影响0～10分；中等影响11～20分；严重影响21～30分；非常严重影响31～40分。

1.4 疗效评价标准 (1)显效：咳嗽、咯痰、喘息症状均明显减轻，听诊肺部干湿性啰音明显减少，心功能改善2级；(2)有效：咳嗽、咯痰、喘息症状减轻，听诊肺部干湿性啰音稍减少，心功能改善1级；(3)无效：咳嗽、咯痰、喘息症状未见减轻或有所增加，听诊肺部干湿性啰音减少不明显，缺氧明显，心功能改善不足1级或加重。

2 结 果

2.1 临床疗效 治疗后贝那普利组总有效率(92.9%)明显高于缬沙坦组(71.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗疗效比较 [例(%)]

注：与缬沙坦组比较，*P<0.05

2.2 肺功能比较 与治疗前比较，治疗后2组患者FEV1%、FEV1/ FVC均增加，差异有统计学意义(P<0.05)，而FVC% 比较差异无统计学意义(P>0.05)；与缬沙坦组比较，贝那普利组患者FEV1%、FEV1/ FVC改善更明显(P<0.05)。见表2。

2.3 CAT评分、血压和心率 与治疗前比较，2组患者血压均下降，且缬沙坦组下降更明显(P<0.05)；2组心率均减慢，且贝那普利组减慢更显著(P<0.05)。治疗后2组患者CAT评分较治疗前降低，且贝那普利组较缬沙坦组降低更为显著(P均<0.05)；与贝那普利组比较，缬沙坦组患者血压偏低、心率偏快(P均<0.05)。说明治疗后贝那普利组血压、心率较缬沙坦组稳定，见表3。

表2 2组治疗前后肺功能指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与缬沙坦组治疗后比较，#P<0.05

表3 2组治疗前后CAT评分、血压、心率情况比较

注：与治疗前比较，*P<0. 05；与缬沙坦组治疗后比较，#P<0. 05

2.4 不良反应 贝那普利组患者咳嗽6例(10.7%)多于缬沙坦组2例(3.6%)，低血压4例(7.1%)少于缬沙坦组10例(17.9%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

本组患者均为老年重度COPD合并肺心病的患者，总体CAT评分为(35.5±3.4)分，为非常严重影响级，心功能分级(NYHA)属III～IV级，全身状态差并且血压不高或偏低，治疗难度较大。在给予RAAS抑制剂治疗后发现，其临床疗效明确，其中贝那普利组总有效率、肺功能改善及生活质量CAT评分改善均较缬沙坦组更显著。尽管贝那普利组患者的咳嗽出现例数比缬沙坦组多，但低血压出现例数比缬沙坦组少，对患者的血压影响较小，可减慢心率，表明ACEI更适用于重症患者，值得推广。

在重度COPD合并肺心病患者发生心力衰竭的机制中，组织局部的RAAS系统激活起重要作用[3]。长期慢性炎性反应的刺激使血清ACE水平增加，诱导肺内血管紧张素2(Ang II)及醛固酮产生增多，Ang II不但能引起血管收缩的活性肽增加，也能引起支气管痉挛、气道平滑肌及肺血管收缩，促进微血管渗漏和气道内炎性反应，导致气道高反应而形成肺动脉高压、肺心病等病变，最后出现呼吸衰竭、心力衰竭[4]。ACEI与ARB都是通过阻断RAAS来实现其临床效应的，由于两者阻断RAAS的途径、方式不同，使其在临床应用各有优势。ARB 是通过阻止Ang II与血管紧张素II-1型受体(AT1R)结合,从而拮抗了Ang II的作用。同时增加Ang II与AT2受体结合，可激活激肽、NO系统产生有益效应，但不会引起缓激肽(BK)蓄积，故不会引起明显咳嗽不良反应。ARB在受体水平阻断了Ang II与AT1R的结合， 对RAAS阻滞作用更彻底，这可能是缬沙坦组治疗重症COPD患者时血压降低更为明显的原因之一。ACEI是通过抑制血管紧张素转化酶(ACE)减少AngⅡ生成,提高Ang(1-7)水平来发挥正效应的。同时ACEI 也通过激肽释放酶—激肽系统(KKS),减少BK降解,提高BK浓度,从而促进NO、前列环素(PGI2)、内皮衍生超极化因子(EDHF)等生成而发挥扩血管、抗增殖、抗氧化应激, 保护血管内皮功能的效应[5]。循环内约20%的Ang II是通过转换酶途径，约80%是通过胃促胰酶、肽链内切酶等非转换酶系产生，故ACEI并不能完全阻断Ang II的生物学作用，存在醛固酮逃逸现象[6]。临床研究也证实，肺心病在心力衰竭时，给予ACEI能有效降低Ang II水平，从而达到降肺动脉压、改善心力衰竭等生物学效应，长期使用ACEI的患者，其循环中Ang II水平并不下降，或已回复到之前水平，但是仍然能观察到ACEI的长期益处，提示ACEI 的临床获益不仅仅限于血浆Ang II浓度的下降。ACEI对缓激肽系统和血管紧张素转换酶2(ACE2)-血管紧张素1-7 (Ang1-7)-Mas受体系统的作用是其较ARB临床获益更多的重要原因。ACE2是ACE的同系物，它能够通过水解Ang I、Ang II生成Ang(1-7)，后者与Mas受体结合后可产生舒张血管、降低血压、利尿、抑制心肌细胞肥大、抑制血管平滑肌细胞和心脏成纤维细胞增殖等作用, 且在体内外能拮抗Ang II的活性[7]。在细胞水平，Ang(1-7)通过刺激PGE2、PGI2及NO的释放，加强缓激肽诱发的血管舒张作用，协同其降血压效果，从而拮抗由Ang II产生的缩血管效应[8]。由于ACEI类药物能够增强ACE2的表达或活性[9]，因此ACE2也是ACEI类药物降压机制的组成部分[10]。

在近10年来的临床和循证医学证据均未能说明ARB 在降压及心血管保护方面优于ACEI。新近开展的多项研究也未能证实在降低心力衰竭病死率和病残率研究方面ARB 疗效优于ACEI[11，12]。ARB不能使左心室射血分数正常的慢性心力衰竭患者获益[13]。2009年美国心脏协会成人心力衰竭诊断和治疗指南建议：在慢性心力衰竭的治疗中，ACEI 仍是抑制 RAAS 的首选药物，而ARB是合理的替代药物[14]。ACEI除减少Ang II产生外，还可通过下调Ang II受体和减少醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠状动脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢[15]。尽管ACEI因为升高患者体内缓激肽水平而引起部分患者咳嗽[16]， 但大多数患者均可耐受，本研究中所有患者均可耐受。在COPD患者缓解期适当的咳嗽刺激有利于呼吸功能锻炼及排出痰液。本研究结果显示ACEI适用于重度COPD合并肺心病患者，具有较好的疗效，值得推广。

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ComparisononclinicaleffectofbenazeprilandvalsartanintreatingsevereCOPDcombinedwithchronicpulmonaryheartdisease

MENGLixia*,DONGHuifen.

*BasicMedicalCollegeofWuhanUniversity,Wuhan430071,ChinaCorrespondingauthor:DONGHuifen,E-mail:hfdong@whu.edu.cn

ObjectiveTo compare clinical efficacy of ACEI representative drug benzepril andARS representative drug valsartan on treatment of severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) associatedwith chronic pulmonary heart disease.MethodsSevere COPdwith pulmonary heart disease 112 cases were randomly dividedinto benazepril group, valsartan group of 56cases. All patients were given antibiotics, asthma, oxygen therapy, diuretics (spironolactone), cardiac treatment, patients in benazepril group plus benazepril tablets 2.5～5.0mg, once a day; valsartan group were treatedwith valsartan tablets 20～ 40mg, once a day. Course of 4weeks. Observe the clinical efficacy of the two groups, before andafter treatment in patients with lung function, CAT score, bloodpressure, heart rate andadverse reactions.ResultsAfter treatment, benazepril group, the total effective rate (92.9%) higher than the valsartan group (71.4%,P<0.05). Comparedwith before treatment, after treatment with the two groups before treatment FEV1%, FEV1/ FVC were increased, the differences were statistically significant (P<0.05); FVC%, but two groups of patients showedno statistically significant (P>0. 05); comparedwith before treatment, after treatment, the two groups CAT scores were reduced, andthe benazepril group than in the valsartan group decreasedmore significantly (P<0.05); andbenazepril group, valsartan group after treatment in patients with low bloodpressure, fast heart rate (P<0.05); benazepril group cough 6cases more than valsartan group 2 patients (3.6%),hypotension 4cases (7.1%) less than the valsartan group of 10patients (17.9%), the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionFor some severe COPdpatients with pulmonary heart disease, use of ACEI therapy can achieve better results, worthy of promotion.

Pulmonary disease,obstructive,chronic;Pulmonary heart disease,chronic;Benazepril;Valsartan

430071 武汉大学基础医学院(孟丽霞、董惠芬)；443003 湖北省宜昌市中心人民医院呼吸科(孟丽霞)

董惠芬，E-mail:hfdong@whu.edu.cn

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.007

2013-09-15)