不同剂量卡维地洛对急性心肌梗死患者QT离散度、JT离散度及心率变异性的影响

段班燕，党书毅，周明，谢建，李军，许海军，王俊峰

心血管病研究

不同剂量卡维地洛对急性心肌梗死患者QT离散度、JT离散度及心率变异性的影响

段班燕，党书毅，周明，谢建，李军，许海军，王俊峰

目的研究不同剂量卡维地洛对急性心肌梗死患者的QT离散度(QTd)、JT离散度(JTd)及心率变异性(HRV)的影响。方法根据卡维地洛用量将120例患者随机分为小剂量组(3.25～6.25 mg,每日2次，n=68 )和大剂量组(12.5～25.0mg, 每日2次,n=52)，疗程均3个月。治疗前后患者均接受长程心电图检查，记录QTd、JTd、HRV时域(SDNN、SDANN、rMSSD)、频域指标(LF、HF、LF/HF)。患者随访6个月。结果与治疗前比较，治疗3个月后，2组QTd、JTd、心率变异性的时域及频域指标均明显改善，且大剂量组较小剂量组更为明显(P<0.05，P<0.01)。6个月内2组不良心血管事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论大剂量卡维地洛能进一步减小急性心肌梗死患者QTd、JTd及改善HRV，但并不降低不良心血管事件发生率。

心肌梗死，急性；卡维地洛；QT离散度；JT离散度；心率变异性

急性心肌梗死 (AMI) 早期由于心肌缺血和急性心肌损伤所致心电不稳定现象， 易导致恶性心律失常和猝死。心率变异性(HRV)作为惟一能定量评价自主神经功能的指标已得到公认，它是心肌梗死和心力衰竭患者预后的有力预测因子，是总病死率的独立危险因子[1]。QT离散度(QTd)及JT离散度(JTd)是反映心室肌复极不均一性和电活动不稳定性的一项指标，与恶性心脏事件的发生密切相关[2]。卡维地洛作为一种非选择性β受体阻滞剂，能缩短QT间期、降低HRV时域指标已得到证实[3，4]。但是其对HRV频域指标和JT间期的影响以及不同剂量的收益未见报道。因此，现探讨不同剂量卡维地洛对QTd、JTd及HRV的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月—2013年3月我院诊治AMI患者120例，均符合AHA提出的的诊断标准[5]：患者表现为持续典型胸痛30min以上，具有典型心电图动态变化和心肌坏死标记物(肌钙蛋白)动态变化。排除标准：治疗过程中死亡患者；症状超过12 h入院；合并感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部感染、肝胆道感染等；使用抗炎药物，如非甾体类消炎镇痛药、类固醇和阿片类等。患者入选前均未使用任何β受体阻滞剂。120例中男73例，女47例，年龄48～67(56.2±17.1)岁。所有入选病例均签署知情同意书。入院后随机分为小剂量卡维地洛组(小剂量组，n=68)和大剂量卡维地洛组(大剂量组，n=52)。小剂量组男43例，女25例；年龄49～65(55.5±15.1)岁；冠心病病程1.1～6.8(4.0±3.2)年；其中前壁心肌梗死49例，下壁8例，后壁4例，侧壁7例；接受溶栓治疗16例,介入治疗41例,未接受血运重建11例。大剂量组男38例，女14例；年龄48～67(57.1±15.7)岁；病程0.5～5.7(3.2±3.1)年；其中前壁心肌梗死37例，下壁5例，后壁4例，侧壁6例；接受溶栓治疗13例，介入治疗29例,未接受血运重建10例。2组性别、年龄、病程、梗死部位、溶栓及介入治疗情况等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 2组患者入院即接受基础治疗：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、阿托伐他汀钙、阿司匹林、氯吡格雷、曲美他嗪，部分患者使用洋地黄和利尿剂。其中小剂量组14例接受洋地黄制剂，23例接受利尿剂：大剂量组10例接受洋地黄制剂，18例接受利尿剂。病情稳定后，所有患者在原有药物治疗基础上均接受卡维地洛治疗(商品名：金络，山东齐鲁制药厂有限公司生产)：其中小剂量组为3.125～6.250mg, 每日2次；大剂量组为12.5～25.0mg, 每日2次，剂量添加视患者心率、血压、心功能等状况逐渐递增，持续3个月，并随访至6个月。

1.3 观测指标 收集患者治疗前及治疗后3个月的动态心电图资料。

1.3.1 QTd、JTd测量：QT间期为QRS波起点至T波终点。QTd为最大QT间期减去最小QT间期。根据Bazett公式算出校正QT间期：QTd=QT/(RR)1/2，用同样方法算出校正QTd(QTcd)。JT间期为QRS波终点至T波终点。JT离散度(JTd)为最大JT间期减去最小JT间期。

1.3.2 HRV时域指标检测：受试者均接受动态心电

图检查(GE公司MARS®professional动态心电图分析系统)。记录过程中患者精神放松，避免剧烈运动。记录后经计算机分析处理，对QRS波群进行识别及认可，排除非窦性心律的QRS波群及干扰信号。HRV时域指标：(1)24h全部正常R-R间期标准差(SDNN)；(2)每5分钟R-R间期均值的标准差(SDANN)；(3)正常相邻R-R间期差值的均方根(rMSSD)。总记录时间<18 h或干扰>40%将剔除。

1.3.3 HRV频域指标检测：受试者在检查前12 h内禁止摄入刺激性食物，平卧休息一段时间，12导联心电图记录5 min，进行快速傅立叶转换，测出低频带(LF)、高频带(HF)及低频与高频比值(LF/HF)。

1.3.4 随访：所有患者入院后接受相应治疗。在出院后进行跟踪随访，随访时间6个月。主要心血管事件为心源性猝死、心肌梗死、脑血管意外、再次心力衰竭等。

2 结 果

2.1 基线资料比较 2组间性别、年龄及基线心功能分级、SDNN、SDANN、rMSSD、LF、HF、LF/HF等比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2.2 QTd、JTd比较 与治疗前相比，治疗3个月后，2组QTd、QTcd、JTd均明显缩短(P<0.01)，且大剂量组较小剂量组下降更明显(P<0.05)。见表1。

表1 2组QTd、JTd比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与小剂量组治疗后比较，#P<0.05，△P<0.01

2.3 心率变异性比较 与治疗前比较，治疗3个月后，2组HRV时域指标SDNN、SDANN、rMSSD以及频域指标LF、HF、LF/HF均明显改善(P<0.05)；2组间比较，除LF外，大剂量组改善更为显著(P<0.01)。见表2。

表2 2组心率变异性时域与频域指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05，#P<0.01；与小剂量组治疗后比较，△P<0.01

2.4 心血管事件比较 观察过程中，2组均无失访病例。小剂量组发生不良心血管事件8例，其中再次梗死3例，心力衰竭再入院者2例，恶性心律失常者3例；大剂量组不良心血管事件11例，再次梗死4例，心力衰竭再入院者4例，恶性心律失常者3例。2组均无死亡病例，2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

急性心肌梗死梗死区化学感受器受损，炎性因子急剧增加，心脏自主神经功能受损，神经内分泌系统持续激活，心室肌各部分复极化不均匀，主要表现为QTd延长和HRV降低， 是心肌梗死后严重室性心律失常、心源性猝死的重要触发因素[6]。QTd实质是心室肌复极的不同步性和不稳定性，测定QTd能准确反映心室肌的复极状态[7]。而HRV被证实为冠心病、尤其AMI猝死危险性的独立预测因素[8]。HRV降低不仅预示冠状动脉病变进展较快，还是AMI后心脏性猝死的相关指标[9]。

卡维地洛是第3代非选择性β受体阻滞剂，此外还能阻断α受体，具有减慢心率、降低血压、抗氧化、抗缺血、抗心律失常等多种作用[10～12]。我们研究发现，反映自主神经总体功能的SDNN、SDANN及反映副交感神经功能的指标rMSSD、HF在患者治疗2个月后均明显升高，大剂量组尤为明显，而反映交感神经活性的LF治疗前后均无明显变化。这说明大剂量卡维地洛能够更好地改善自主神经功能，维持心肌电稳定，抑制心律失常事件发生。长期应用卡维地洛患者病死率显著降低，但是不同剂量间未显示出差异性，说明即便在小剂量使用的条件下也是能够改善患者预后的。我们认为在心肌梗死早期病情稳定后尽早使用卡维地洛可能有助于降低心率、减少心肌耗氧、改善血流动力学、抑制交感兴奋，最终有利于防止心室重构，而HRV、QTd、JTd等电生理指标作为其心肌组织的功能表现自然有较好反应。这一良好的作用可能在使用很小临床剂量的卡维地洛就能显现出来。因此，我们认为目前临床上使用的常规剂量足以改善患者心电生理及中期预后，无需一味追求最大剂量。但是本研究也提示了无论剂量大小，关键在于长期坚持服用。

本结果表明，卡维地洛对急性心肌梗死患者QTd、JTd及HRV均有影响，随剂量增加其效果更为显著。但对6个月内心血管不良事件的预防，大剂量与小剂量组无显著差异，提示在急性心肌梗死时使用卡维地洛无论剂量大小均能获益；而长期使用则对降低患者恶性心律失常及猝死率会有更大收益。

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4 Rocha RM, Silva GV, Perin EC, et al. Effects of carvedilol therapy on QT-interval dispersion in congestive heart failure: is there a difference in the elderly[J]. Tex Heart Inst J, 2003, 30(3):176-179.

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11 马丹，周芝兰.卡维地洛联合尼可地尔对冠心病心肌缺血及左室舒张功能的影响[J].疑难病杂志，2012，11(9)：655.

12 吴小武,曹美英.卡维地洛治疗心肌梗死后左心功能不全的疗效分析[J].中国现代医生, 2013,51(6): 56-58.

数值的修约

按照GB 8170-1987《数值修约规则》进行，其简明口诀为“4舍6入5看齐，5后有数进上去，尾数为0向左看，左数奇进偶舍弃”。例如：修约到一位小数，12.149修约为12.1；12.169修约为12.2；12.150修约为12.2，12.250修约为12.2。

DifferentdosesofcarvedilolforimprovingQT,JTdispersionandheartratevariabilityinpatientswithacutemyocardialinfarction

DUANBanyan,DANGShuyi,ZHOUMing,XIEJian,LIJun,XUHaijun,WANGJunfeng.

DepartmentofCardiology,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,ChinaCorrespondingauthor:WANGJunfeng,E-mail:wangjunfengtougao@163.com

ObjectiveTo explore the effects of different doses of carvedilol for improving QT, JT dispersion andheart rate variability in patients with acute myocardial infarction (AMI).MethodsAccording to carvedilol dosage of 120patients were randomly dividedinto low-dose group (3.25-6.25 mg, twice a day,n=68) andhigh-dose group (12.5-25 mg, twice a day,n=52), treatments course were three months. Before andafter treatment patients

long-ECG recording QTd, JTd, HRV time domain (SDNN, SDANN, rMSSD), frequency domain (LF, HF, LF/HF). Patients were followedfor 6months.ResultsComparedwith before treatment, after 3months of treatment, two groups' QTd, JTd, HRV time domain andfrequency domain indices were significantly improved, andthe high-dose group was better tian smaller doses group(P<0.05,P<0.01).within 6months adverse cardiovascular events in 2 group was not significant different (P>0.05).ConclusionHigh doses of carvedilol in patients with acute myocardial infarction can further reduce QTd, JTdandimprove HRV, but didnot reduce the incidence of adverse cardiovascular events.

Myocardial infarction,acute; Carvedilol; QT dispersion; JT dispersion; Heart rate variability

442000 湖北医药学院附属十堰市太和医院心内科

王俊峰，E-mail:wangjunfengtougao@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.006

2013-07-26)