局麻复合咪达唑仑和舒芬太尼在眼科整形手术中的观察

郑 超 顾恩华 王淑珍

局麻复合咪达唑仑和舒芬太尼在眼科整形手术中的观察

郑 超 顾恩华△王淑珍

目的观察局麻复合咪达唑仑、舒芬太尼用于眼科整形手术患者的镇静镇痛效果。方法将160例患者（ASAⅠ～Ⅱ）按随机数字表法分为2组，每组80例。Ⅰ组：只采用局麻；Ⅱ组：局麻基础上复合咪达唑仑(0.05 mg·kg-1)、舒芬太尼(0.1 μg·kg-1)。分别记录入手术室后、局麻时、手术开始、开始后20 min和术毕时的脑电双频指数（BIS）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）和视觉模拟评分（VAS）。记录术中有无低氧血症、呼吸暂停、躁动、恶心、呕吐等并发症及手术时间。结果2组患者年龄、性别、体质量及手术时间差异均无统计学意义。Ⅱ组BIS值在局麻、手术开始及开始后20 min较入室后显著降低（P＜0.05)。Ⅰ组SBP、DBP及HR在局麻、手术开始及开始后20 min及术毕时较入室时升高，RR在局麻、手术开始及开始后20 min较入室后增快（均P＜0.05）。Ⅱ组给药后SBP、DBP、HR及RR均有所下降（P＜0.05）。Ⅱ组SBP、DBP、HR及RR在局麻至术毕时均低于Ⅰ组。在局麻注射和手术期间Ⅰ组VAS的分数高于Ⅱ组（P＜0.05），Ⅰ组躁动15例，高于Ⅱ组的3例，Ⅱ组恶心3例，低氧血症3例，无呼吸暂停者。结论局麻复合适宜剂量的咪达唑仑、舒芬太尼适用于眼科整形手术的麻醉，镇静镇痛效果确切，患者舒适度高，并发症少。

麻醉，局部；咪达唑仑；舒芬太尼；催眠药和镇静药；镇痛药；外科，整形；眼外科手术

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年1月—2012年9月ASAⅠ～Ⅱ级行眼科整形手术患者160例，按随机数字表法分为2组，每组80例。Ⅰ组：局麻组。Ⅱ组：局麻复合组。手术操作均由临床经验丰富的资深眼眶整形医生实施。排除肥胖（体质指数＞30 kg/m2）、胃食管反流、严重心血管疾病、精神疾病、智力障碍和长期服用镇静催眠药的患者。2组患者一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 麻醉方法 麻醉方法经院方伦理委员会同意。术前禁食水8 h，入手术室后，监测脑电双频指数（BIS）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和呼吸频率（RR）。术中常规鼻导管吸氧，流量2 L·min-1。静脉滴注乳酸钠林格注射液。Ⅰ组局麻，局部浸润麻醉用药为（50∶50的布比卡因5 g/L和2%利多卡因加上1∶200 000肾上腺素）。进行常规观察，如果患者感觉不适或依据监测指标的变化可再次给予局部麻醉。Ⅱ组在建立静脉通道后给予止吐剂盐酸托烷司琼4 mg，咪达唑仑0.05 mg·kg-1和舒芬太尼0.04 μg·kg-1，5 min后舒芬太尼 0.06 μg·kg-1，再由术者进行局部麻醉并开始手术。手术过程中若患者主诉疼痛或不舒服烦躁可单次追加舒芬太尼0.025 μg·kg-1、咪达唑仑0.025 mg·kg-1。术中出现低氧血症、呼吸暂停等镇静过深表现时可托下颌、唤醒等使之恢复。

1.3 观察项目 分别记录入手术室后、局麻时、手术开始时、开始后20 min和术毕时的BIS值、SBP、DBP、HR、RR、SpO2。记录术中有无低氧血症（SpO2＜0.90，持续10 s以上）、呼吸暂停（无呼吸时间＞15 s）、躁动、恶心、呕吐等并发症及手术时间。由另一位不参与本研究的麻醉医师采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价患者在局麻注射和手术期间的疼痛程度。术者在术中也可通过患者表情和语言线索对患者进行评估。0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有强烈难忍的疼痛。

1.4 统计学方法 用SPSS 16.0统计分析软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差±s)表示。采用重复测量资料的方差分析和独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BIS值、血压、心率等指标比较 Ⅰ组SBP、DBP以及HR在局麻、手术开始及开始后20 min及术毕时较入室时升高，RR在局麻、手术开始及开始后20 min较入室时增快（P＜0.05）。Ⅱ组BIS值在局麻时、手术开始时及开始后20 min较入室时降低（P＜0.05)。Ⅱ组给药后SBP、DBP、HR及RR较Ⅰ组均有所下降（P＜0.05），见表2。SBP、DBP、HR、RR及BIS值在不同时间、不同麻醉方法之间存在差异，时间与麻醉方法之间存在交互效应（均P＜0.01），见表3。

2.2 疼痛评分及并发症比较 在局麻注射和手术期间Ⅰ组的VAS分数高于Ⅱ组，Ⅰ组手术期间疼痛评分低于局麻注射疼痛评分（t=13.672，P＜0.05），Ⅱ组手术期间疼痛评分与局麻注射疼痛评分差异无统计学意义（t=0.894，P＞0.05）。躁动、追加麻醉比例及局麻药用量Ⅰ组均高于Ⅱ组（P＜0.05），见表4。Ⅰ组4例（5.0%）切口疼，体位变动，用手阻止，高声呼叫，心率、血压骤升，术中多次不断询问何时结束手术，术野渗血明显。Ⅱ组27例（33.8%）入睡，术中可唤醒，配合医生指令，无转为全身麻醉者。仅有2例（2.5%，1例上睑下垂和1例基底细胞癌切除）患者表示将来手术不愿接受镇静，主要原因是恶心、疼痛和知晓。术后即刻询问手术过程的记忆，Ⅰ组80例，Ⅱ组29例对此有记忆。

Table 1 Comparison of the general condition between two groups of patients表1 2组患者一般状况比较 （n=80）

Table 2 Changes of hemodynamics,respiratory rate and BIS between two groups表2 2组患者血流动力学、呼吸频率和BIS值的变化 （n=80,±s）

Table 2 Changes of hemodynamics,respiratory rate and BIS between two groups表2 2组患者血流动力学、呼吸频率和BIS值的变化 （n=80,±s）

a与入室时比较，b与Ⅰ组比较，P＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa

指标BIS SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）RR（次/min）组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组入室时95.1±2.7 95.5±2.2 120.1±11.9 120.3±11.6 68.9±7.1 67.9±9.4 79.9±11.3 80.0±12.1 18.1±1.7 17.0±2.7局麻时95.5±2.2 74.4±3.9ab140.2±13.3a115.2±11.0ab85.2±10.3a64.2±11.7ab88.9±12.0a69.1±12.5ab19.1±3.3a13.9±3.3ab手术开始时95.8±1.8 75.2±3.0ab137.7±10.8a117.6±11.9ab83.3±10.7a65.7±13.0ab91.8±13.7a71.8±14.3ab19.4±2.6a14.9±3.2ab手术开始后20 min 95.4±2.5 74.4±3.9ab136.6±12.5a121.9±13.3b84.5±11.0a67.8±11.4b91.8±13.6a74.2±12.8ab19.1±2.5a14.2±2.5ab术毕时94.3±2.5 94.6±3.4 137.0±12.5a120.0±13.7b82.0±8.7a69.1±10.4ab89.9±12.8a79.9±12.9b18.1±2.5 17.2±2.1b

Table 3 Results of repeated measures analysis of variance of hemodynamics,respiratory rate and BIS between two groups表3 2组患者血流动力学、呼吸频率和BIS值的重复测量方差分析结果 （F值）

Table 4 Comparison of the VAS score and complications between two groups of patients表4 2组患者VAS评分和并发症比较（n=80）

3 讨论

眼局部麻醉常因为注射麻醉药而使患者感到不适，镇痛作用不完全，患者焦虑、疼痛，术野出血，身体乱动难以配合手术，影响手术进度和效果。而清醒镇静可提高患者的痛阈、消除不良情绪，减少对伤害性刺激的记忆，又能够随时唤醒。清醒镇静已广泛应用于整形外科手术及重症监护室[4-5]。

隋静湖等[5]观察咪达唑仑、丙泊酚复合舒芬太尼清醒镇静在时间短、手术范围小的整形外科手术中的应用，结果表明镇静镇痛效果确切，患者舒适度高、恢复快。但术中SBP、DBP明显下降。本研究Ⅱ组采用相同诱导剂量的咪达唑仑和舒芬太尼，由于眼科整形手术时间较短，无需麻醉维持。采用BIS监测，维持麻醉深度70～80的浅睡眠状态，可唤醒，服从指令，配合眼球运动，可解除多数患者的痛苦和焦虑，并可用来指导镇静镇痛药物用量。丙泊酚对呼吸及心血管系统有明显抑制作用[6]，与咪达唑仑和舒芬太尼复合应用可产生协同或相加作用，因而导致血压、心率显著下降，呼吸抑制发生率较高甚至呼吸暂停，不益于有心血管病的老年患者，因此本试验未给予丙泊酚。

咪达唑仑对心血管影响轻微，具有顺行性遗忘作用，可有效消除患者对伤害性刺激的记忆[7]。本研究在术后询问手术过程的记忆，Ⅰ组全部80例，Ⅱ组29例对此有记忆。阿片类药物镇痛性强，最常见的不良反应为呼吸抑制（有时是致命的），恶心呕吐（眼压升高，术中发生影响操作，污染伤口，致使手术效果不佳或失败）。舒芬太尼在阿片制剂中镇痛效果最强，临床效价为芬太尼的5～10倍，不良反应较少，小剂量应用时不易发生呼吸抑制[8]。本研究中Ⅱ组仅3.75%的患者发生低氧血症，通过托下颌、唤醒后血氧得以恢复。舒芬太尼在术前分两次给药可减小呼吸抑制的发生率。Ⅱ组中3.75%的患者产生恶心，在术前应用的止吐剂盐酸托烷司琼减少了恶心的发生。

值得注意的是镇静镇痛是以局部麻醉为基础的一种麻醉方法，局部麻醉的完善与否直接关系到麻醉的成败。Ⅱ组中有4例追加局麻药。镇静镇痛时，切忌忽视局部麻醉而单纯追加镇静镇痛药物，否则不仅达不到满意的镇静效果，反而会因为药物用量偏大而导致麻醉风险。

[1]Edmunds MR,Mrcophth MR,Kyprianou I,et al.Afentanil sedation for oculoplastic surgery:the patient experience[J].Orbit,2012,31(1):53-58.

[2]Mehta S,McCullagh I,Burry L.Current sedation practices:lessons learned from international surveys[J].Anesthesiol Clin,2011,29(4):607-624.

[3]Greenhalgh DL,Kumar CM.Sedation during ophthalmic surgery[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25(9):701-707.

[4]Roberts DJ,Haroon B,Hall RI.Sedation for critical ill or injured adults in the intensive care unit:a shifting paradigm[J].Drugs,2012,72(14):1881-1916.

[5] 隋静湖，刘孝文.咪达唑仑、丙泊酚复合舒芬太尼清醒镇静在整形外科手术中的应用[J].中华整形外科杂志，2012，28（4）：278-281.

[6] 戴体俊，喻田.麻醉药理学[M].第2版．北京：人民卫生出版社，2008：79-80.

[7]Devlin JW,Roberts RJ.Pharmacology of commonly used analgesics and sedatives in the ICU:benzodiazepines,propofol,and opioids[J].Anesthesiol Clin,2011,29(4):567-585.

[8] 张丽,王冰舒,王芳,等.舒芬太尼用于老年骨科术后静脉自控镇痛观察[J].天津医药，2011,39(5):467-468.

（2013-05-17收稿 2013-10-23修回）

（本文编辑 魏杰）

The Evaluation of Local Anesthesia with Midazolam and Sufentanil for Patients in Ophthalmologic Plastic Surgery

ZHENG Chao,GU Enhua,WANG Shuzhen
Department of Anesthesiology,Tianjin Eye Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300020,China

ObjectiveTo observe the sedative and analgesic effects of local anesthesia with midazolam and sufentanil for patients in ophthalmologic plastic surgery.MethodsA total of 160 patients(ASA I-II)were randomly divided into two group using a random number table,80 cases in each group,groupⅠ:local anesthesia and groupⅡ:local anesthesia with midazolam(0.05 mg/kg)and sufentanil(0.1 μg/kg).Values of bispectral index(BIS),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate(HR),respiratory rate(RR),oxyhemoglobin saturation（SpO2)and visual analogue scale(VAS)were recorded after patients entered into the operating room,during the time of injection of local anesthesia,at the beginning of the procedure,20 min after the surgery and after operation.It was also recorded including hypoxemia,apnoea,restlessness,nausea and vomiting and the duration of surgery.ResultsThere were no significant differences in age,gender,weight and duration of surgery between two groups of patients.There was a significantly lower BIS value before injecting local anesthesia,at the beginning of the surgery and 20 min after the surgery compared with that of time point that patients entered into the operating room in groupⅡ(P＜0.05).In groupⅠthere were significantly higher values of SBP,DBP and HR during the injection of local anesthesia,at the beginning of the procedure,20 min after the beginning of the procedure and after the surgery than those of time point that patients entered into the operating room;the value of RR was significantly increased during the injection of local anesthesia,at the beginning of the procedure and 20 min after the beginning of the procedure than that of time point that patients entered into the operating room(P＜0.05).Compared with before anesthesia induction,values of SBP,DBP,HR and RR were significantly decreased in groupⅡ(P＜0.05).There were significantly lower levels of SBP,DBP,HR and RR during the local anesthesia injection to the time after surgery in groupⅡthan those of groupⅠ.The value of VAS was significantly higher during the time of injection of local anesthesia and during the surgery in groupⅠthan that of groupⅡ(P＜0.05).There were 15 patients with restlessness in group I,which were higher than those of groupⅡ(3 patients with restlessness).There were 3 patients with nausea and 3 patients with anoxemia and no apnea in groupⅡ.ConclusionThe conscious sedation with midazolam and sufentanil is an effective anesthetic technique for patients in ophthalmologic plastic surgery.

anesthesia,local;Midazolam;Sufentanil;hypnotics and sedatives;analgesics;surgery,plastic;ophthalmologic surgical procedures在眼科手术期间，常因注射局部麻醉药而使患者感到不适，并且镇痛作用不完全。镇静镇痛可使患者感到舒适并且合作，术者可以在术中与患者交流，使有合并症的老年患者在手术后几小时进食水并出院[1-2]。镇静镇痛有利于术者在术中评估眼睑高度、轮廓和眼睑闭合情况，改善手术效果。然而目前尚没有一种局麻技术或镇静方法是十分完美或者能够满足大多数的眼科手术的需求[3]。本研究旨在对局麻复合咪达唑仑、舒芬太尼眼科手术患者进行满意度、有效疼痛分数分析。

R779.7 【

】 A 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.022

天津医科大学眼科临床学院，天津市眼科医院麻醉科，天津市眼科重点研究所（邮编300020）

△通讯作者 E-mail:guenhua612@sohu.com