双联抗血小板聚集药物对PCI患者上消化道出血的影响*

冯 雪 张志广 李 熳

双联抗血小板聚集药物对PCI患者上消化道出血的影响*

冯 雪 张志广 李 熳

目的探讨双联抗血小板聚集药物在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者中致上消化道出血的发生情况及其相关危险因素。方法收集2 004例服用双联抗血小板聚集药物PCI患者的临床资料，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、服药时间、既往消化道病史、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、脑血管病史、联用质子泵抑制剂（PPI）及实验室检查指标异常等情况。比较不同因素的消化道出血情况，分析上消化道出血的影响因素。结果年龄≥65岁、吸烟史、高血压病史、血小板数量异常、肌酐升高、血红蛋白异常是双联抗血小板聚集药物致PCI患者上消化道出血的危险因素，联用PPI是出血的保护因素。结论应加强对双联抗血小板聚集药物致消化道出血的认识，采取适宜措施，降低PCI患者的消化道出血发生率。

血小板聚集抑制剂；胃肠出血；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；质子泵抑制剂

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是心血管疾病的首位死亡原因，早期实施冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）实现再血管化可有效降低其病死率[1]。PCI术后联合应用双联抗血小板聚集药物可明显减少患者心脏事件的发生。然而双联抗血小板聚集治疗获益的同时可能会出现上腹不适、反酸、烧心、恶心、呕吐等胃肠道不良反应，严重的如消化道出血等并发症。近年来笔者在临床工作中也发现服用双联抗血小板聚集药物所致上消化道出血的患者有增加趋势。本研究通过对2 004例接受双联抗血小板聚集药物治疗的PCI患者资料进行分析，以探讨消化道出血的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年6月—2012年6月在我院心内科行PCI手术且服用双联抗血小板聚集治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）的患者2 004例。其中男1 322例，女682例，年龄32～90岁，平均（67.4±11.0）岁。纳入标准：（1）依据冠心病诊断标准确诊为冠心病及行PCI术后。（2）连续服用双联抗血小板聚集药物超过10 d。排除标准：（1）明确活动期消化性溃疡、急性胃黏膜病变。（2）消化道肿瘤、肝硬化伴食管、胃底静脉曲张等严重器质性疾病。（3）其他药物致上消化道出血。（4）血液病及出血倾向。（5）大便潜血试验假阳性。

1.2 研究方法 收集病历资料并进行电话随访，详细记录以下项目。（1）一般资料：年龄、性别、体质指数（BMI）、个人史如吸烟、饮酒等。（2）既往病史，如高血压、糖尿病、外周血管疾病、脑血管疾病、呼吸衰竭、充血性心衰、房颤等。（3）既往消化道病史，如糜烂或溃疡、反流性食管炎、上消化道手术等。（4）抗血小板聚集药物治疗时间。（5）联合用药情况：抗凝药如肝素、华法林、其他非甾体抗炎药（NSAID）、糖皮质激素、质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂。（6）血小板（PLT）、肌酐（Cr）、血红蛋白（Hb）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）。（7）上消化道出血事件：消化道出血表现为呕血、便血或大便隐血试验阳性，肿瘤引起除外。并将其分为消化道出血组142例和无消化道出血组1 862例。

1.3 统计学方法 数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，上消化道出血危险因素采用Logistic逐步回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同临床因素条件下的出血情况比较 年龄≥65岁，男性，BMI异常（≥25 kg/m2），有吸烟史、消化道病史、高血压病史、糖尿病病史，不联用PPI、PLT异常、Cr升高、Hb降低患者上消化道出血的比例较高（P＜0.01）；而有无饮酒史、脑血管病史组患者的上消化道出血发生率差异无统计学意义，见表1。

2.2 消化道出血危险因素分析 以是否出现消化道出血为因变量（是=1，否=0），以年龄（≥65岁=1，＜65=0）、性别（男=1，女=0）、体质指数、吸烟史、消化道病史、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、联用PPI（赋值均是：有=1，无=0）、PLT、Cr、Hb（异常=1，正常=0）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示高龄（≥65岁）、有吸烟史、高血压病史，PLT、Cr、Hb异常是消化道出血的独立危险因素，而应用PPI是保护因素，见表2。

3 讨论

随着PCI技术日益成熟，PCI术后联合应用阿司匹林和氯吡格雷的患者有增加趋势。服用双联抗血小板聚集药物可以增加消化道出血的发生率。Abbas等[2]对3 130例急性心肌梗死患者行PCI，发现术后出现消化道出血者占2.3%，Ibanez等[3]开展的一个大样本研究显示服用双联抗血小板聚集药物导致上消化道出血的OR值为3.4。本资料也显示，2 004例服用双联抗血小板聚集药物患者的出血率高达7.1%，考虑主要与药物作用机制有关，阿司匹林增加消化道出血风险的机制主要包括：（1）抑制血栓素A2（TXA2）介导的血小板凝集。（2）破坏前列腺素（PG）E2和PGI2介导的胃黏膜保护作用。氯吡格雷主要通过抑制血小板释放生长因子（如血管内皮生长因子）减少血管增生，减缓溃疡的愈合[4]而造成对消化道黏膜的损害，使出血不易停止。

Table 1 Comparison of clinical data between two groups of patients during dual therapy表1 不同临床因素条件下的出血情况比较例（%）

Table 2 Independent risk factors for gastrointestinal bleeding in PCI patients with dual anti-platelet drugs by Logistic regression analysis表2消化道出血危险因素的Logistic回归分析结果

本组年龄≥65岁的患者中，出血率达8.8%。谈燕群[5]报道，NSAIDs相关性胃溃疡伴出血常以老年人多发，其原因可能有老年人胃黏膜呈退行性病变，血供不足致营养不良；老年人动脉硬化等引起胃黏膜血流量减少，影响黏膜的再生修复；老年人肝肾功能减退，使药物代谢及清除能力下降，使双联抗血小板聚集药物在体内蓄积，从而导致消化道黏膜损伤继而出血[6]。

本资料也显示有吸烟史是双联抗血小板聚集药物引起消化道出血的危险因素。长期吸烟使壁细胞增生或胃酸分泌增多，抑制胰腺分泌HCO3-[7]，影响胃十二指肠黏膜内的前列腺素合成、减少黏液量和黏膜血流[8]，从而损伤消化道的保护屏障。同时还有研究发现，吸烟能够降低血液中一氧化氮合酶的活性[9]及胃黏膜组织中表皮生长因子的生成[10]，从而推迟溃疡的愈合。此外，吸烟能够减少多胺合成，导致鸟氨酸脱羧酶合成减少，而后者在溃疡黏膜的修复和保护中起重要促进作用[11]。

本研究还发现PLT、Cr、Hb异常的服用双联抗血小板聚集药物患者的出血风险更高，这可能和凝血功能异常、肝肾功能异常致药物蓄积、贫血致消化道黏膜血流减少有关。故对于服用双联抗血小板聚集药物的患者还要完善相关实验室检查，如有以上异常者应予以正确及时处理，避免出血等并发症 发生。

目前，对于服用双联抗血小板聚集药物患者是否常规服用PPI仍存在争议，但对于服用双联抗血小板聚集药物的高危患者，国内外专家已达成需要给予 PPI进行保护的共识［4，12］。本资料显示，使用PPI是保护因素，但仅有60%的高危患者接受了PPI治疗。因此，应该提高临床医生正确使用抗血小板聚集药物和PPI的意识。

双联抗血小板聚集药物致上消化道出血的现象并不少见，临床医师要最大限度地控制相关危险因素来预防上消化道出血，对有吸烟史、实验室检查指标异常、高龄、高血压、肥胖的冠心病患者，在服用双联抗血小板集聚药物期间，要经常观察大便颜色，定时检查大便常规隐血试验，服药期间如出现有上腹不适等症状，应及时到医院检查或调整药物剂量甚至停药，同时应尽早联用PPI药物以减轻抗血小板聚集药物对上消化道的损害。

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(2013-06-16收稿 2013-10-16修回)

（本文编辑 闫娟）

The Effect of Dual Anti-platelet Treatment on Upper Gastrointestinal Bleeding after Percutaneous Coronary Intervention

FENG Xue,ZHANG Zhiguang,LI Man
The Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China

ObjectiveTo investigate the risk factors of dual anti-platelet treatment in upper gastrointestinal hemorrhage after percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsClinical data of 2004 PCI patients with dual anti-platelet treatment were collected，including gender，age，body mass index(BMI)，history of drug therapy,history of digestive disease，history of smoking and drinking，history of hypertension，history of diabetes，history of cerebrovascular disease and history of combined treatment with a proton pump inhibitor(PPI).The different characteristics of gastrointestinal bleeding were compared.The risk factors of upper gastrointestinal bleeding were analyzed.ResultsThe risk factors for PCI patients with upper gastrointestinal bleeding were age＞65 years of old,history of smoking,history of hypertension，abnormal platelet count,creatinine and hemoglobin.The combined treatment with a proton pump inhibitor was a protective factor associated with gastrointestinal bleeding.ConclusionWe should pay attention to the upper gastrointestinal bleeding induced by dual antiplatelet treatment,and take appropriate measures to reduce the incidence of gastrointestinal bleeding in PCI patients.

platelet aggregation inhibitors；gastrointestinal hemorrhage；angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；proton pump inhibitors

R571 【

】 A 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.018

*天津市卫生局科技基金（项目编号：07KG8）

天津医科大学第二医院（邮编300211）