新型农村合作医疗实践的调查及建议

武东霞

1.山东中医药大学人文社科学院，山东济南250355；2.山东大学马克思主义学院，山东济南250100

新型农村合作医疗实践的调查及建议

武东霞1，2

1.山东中医药大学人文社科学院，山东济南250355；2.山东大学马克思主义学院，山东济南250100

山东省阳谷县2012年采取加大宣传力度、加强基金管理、强化服务意识、创新监管方式等多种方式促进新农合发展，农民的参合率、受益率不断提升，有效降低了基金运行风险，保证了基金较为平稳运行；但还存在住院费用和受益率增长过快、医疗违规、经办机构能力建设低等不足；应通过加强自律机制建设、严控医疗费用、健全监管机制、落实经办机构人员和经费、推进支付方式改革、提升农村服务能力和水平等措施来吸引农民，保障这一制度健康运行。

新型农村合作医疗；基金；监管

新型农村合作医疗从2003年开始试点，至今已经运行10年。10年中，新农合取得了很大成绩，但也面临一系列深层次的制约因素。目前学界对新农合实践中存在的问题进行了诸多探讨，并提出了相关建议。但由于国情的复杂，经济发展水平不一，各地新农合实践也会呈现不同特征。因此，需要结合各地实际，因地制宜，具体问题具体分析。本文主要通过查阅文件和人物访谈等方法，对山东省阳谷县新农合实施情况进行分析，并针对问题提出建议和对策。

1 新农合的措施和成效（新农合的实施现状）

阳谷县地处山东省西部，聊城市南端，黄河之北，东临大运河，南接河南省，辖12镇3乡3个办事处，2012年末全县户籍人口80.43万人，农业户籍人口56.15万人，农村居民人均纯收入7600.47元。为真正把新型农村合作医疗工作做成让“党和政府得民心、人民群众得实惠”的惠民工程，阳谷县各级党委和政府多管齐下，采取了种种措施，并取得了很大成效。1.1加大宣传力度，提升了农民的参合率

阳谷县2012年度新农合筹资工作会议后，各镇街党委政府、各有关部门高度重视，通过新闻媒体、宣传栏、黑板报、宣传车、发放明白纸、广播喇叭等各种形式向农民讲清参合方法、参合后的权利及义务、基金的筹集、使用和报销等实际问题，消除农民疑虑和担心；对外出务工人员通过逐户打电话、发短信等方式通知，确保外出人员参合不漏户、不漏人；积极组织人员进村入户开展宣传，讲解报销流程，通报补偿情况，同时通过大病报销等典型事例的宣传，使农民群众真正认识到新农合的意义和好处。以上措施的运用有效调动了群众参合的积极性和主动性。2012年，阳谷县参合农民55.85万人，参合率为99.46%，由于大部分学生参加了城镇居民医保，参合人数虽然比2011年减少4万多人，但参合率仍比上年（99.3%）略有增长。群众对新农合的知晓率、认同感和满意度不断提高，逐步认识到新农合是党和政府减轻农民负担、提高农民生活质量的德政工程、民心工程，并逐步实现了新农合由政府推动向群众自觉参与的转变。

1.2 加强基金管理，保证了基金较为平稳运行

2012年，阳谷县共应筹资医保基金16 753.68万元，实际到位17 201.86万元，其中，各级财政资金到位13 380.30万元，农民个人缴费3585.50万元，利息收入236.06万元。为了管好老百姓的这笔“救命钱”，各级卫生行政主管部门加强对定点医疗机构的监管，重点检查其诊疗项目、收费标准、审核报销等情况，加强参合患者身份核实，印制《阳谷县新型农村合作医疗参合农民身份核实表》，严格首诊医师及护理人员核实患者身份；同时对基金支出加强管理，建立基金运行分析制度，对基金划拨、审核、拨付、使用等环节实行全程监控，以上措施确保了新农合基金能够安全、规范、高效、健康运行。

1.3 强化服务意识，使农民的受益率不断增长

新农合工作坚持强化服务意识，健全工作机制，以便民、利民、为民为工作出发点，以群众满意为工作最终的落脚点。各定点医疗机构本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，严格执行住院费用一日清单制度，提高收费透明度，让参合农民明白消费；严格落实0~ 14岁儿童先心病和白血病的大病救助政策，将恶性肿瘤等16种重大疾病纳入新农合门诊特殊大病保销政策，提高参合农民的受益水平；全面推行“先诊疗，后付费”服务模式，确保患者第一时间得到救治；及时为参合患者提供结算证明、住院发票、费用明细表等补偿所需材料；经办机构按照“严格审核、快速高效、简化手续、方便操作”的要求，在聊城市统筹区域内逐步实现了现场结报。这些便民政策和措施的实施大大惠及了农民，2012年，全县共有70.14万人次参合农民受益，受益率为125.59%。其中，住院补偿7.38万人次，受益率为13.23%，比去年增长3.49%；门诊补偿62.76万人次，受益率为112.37%，比上年增长26.92%，住院实际补偿比为49.215，比上年增长13.72%。实际补偿比增长原因主要是因为筹资总额的增加，提高了报销比例，全年累计报销万元以上的达到2298人次。

1.4 创新监管方式，有效降低了基金运行风险

加强电话查询和入户回访，对发生大额医疗费用或异地就医的参合患者及意外伤害患者进行跟踪核查；严格执行次均费用控制和单病种定额制度，及时向社会公示定点医疗机构服务情况，严控医疗费用不合理增长；开展新农合定点医疗机构诚信等级评价工作，对新农合定点医疗机构实行分级分类管理，促进定点医疗机构自觉加强管理，规范服务流程，提高新农合管理水平。监管方式的创新，有效降低了基金被套用、挪用、侵蚀的风险。

2 不足和问题

通过查阅相关文件[1-2]及访谈合管办人员，笔者认为阳谷县新农合实践中还有一些问题和不足，表现如下：

2.1 住院费用增长过快

2012年阳谷县参合农民次均住院费用为4856.73元，比上年增长11.30%，超过全市平均增长率0.84%。其中，院外医疗机构次均住院费用12 296.91元，比去年增加769.36元，增长率为6.67%；县级医疗机构次均住院费用4262.42元，比去年增加563.14元，增长率为15.22%；乡级医疗机构次均住院费用1705.80元，比去年增加203.32元，增长率为13.53%，均超过全市平均水平。次均住院费用最高的县级医疗机构人民医院达5690.27元，次均住院费用最高的乡镇卫生院达到5483.30元，增长率为57.56%，超过全县平均增长率46.26%。次均住院费用增长固然有新增设备、治疗项目、挂床治理等客观原因，更重要的是各定点医疗单位管理不严、收费过高、过度治疗等主观因素形成的。

2.2 住院受益率增长过快，基金安全面临挑战

2012年阳谷县参合农民住院受益率为13.21%，全市平均受益率为11.98%，全省平均受益率为4.92%，明显高于省市平均水平。截至2012年12月31日，全县新农合基金累计补偿支出19 547.32万元，基金使用率为116.67%，补提风险基金后，当年超支2530.93万元；动用上年基金结余后，累计超支522.86万元，基金安全问题十分严重。在全部基金支出中，门诊补偿支出1910.23万元，占支出总额的9.77%，住院补偿支出17 637.09万元，占支出总额的90.23%。受益率和基金使用率的上涨，一方面是由于参合农民就医需求增加，另外也不排除各定点医疗机构把关不严，放宽住院条件的问题。

2.3 存在种种医疗违规现象

部分医疗人员法制意识淡薄，责任心不强，乱收费、滥检查、过度治疗、违规用药、篡换药品、变通病种报销等违规现象严重。一些经办人员对限额报销思想上不重视，对患者医疗费用不认真审核，结算把关不严，造成基金流失。调研中发现有的民营医院报销资料无发票、无住院费用清单；部分医院不认真核对就诊、住院患者身份，支持非参合人员冒用参合人员身份进行住院、门诊治疗，还有的违规收治住院患者、挂床住院。有些医院特别是乡镇卫生院和民营医院，县里专项检查时有人在病房接受治疗，但是在下午或夜间随机抽查时，大部分患者不在医院，有的医疗机构夜间根本没有住院值班人员。

2.4 经办机构能力建设亟待加强

随着新农合的推进，新农合经办机构资源短缺和能力不足的问题日渐突出。首先是人员数量的不足，存在有人无编或无人无编的情况；不少地方依靠临时借调或兼职人员开展工作，人力不足，使得新农合工作难以做到科学化、精细化。而国际经验和新农合的实践均显示，农村医疗保障的管理比城市更为复杂，对经办机构人力的要求超过城市基本医疗保障机构的经办人力需求[3]。管理经办机构编制、办公经费、办公设施和专用稽查车辆未完全落实，给新农合工作开展增加了难度。

2.5 医院管理及宣传培训不规范

在调研中发现，有些医院新农合文件资料不齐全且未整理归类，随意存放；住院患者病历书写不完整，不及时，不规范，病程记录过于简单，开具口服药物无医嘱；普遍存在家庭内混用农合本门诊报销现象，部分医院不向患者提供一日清单，还有的医院未向参合患者发放宣传材料；医院医护人员新农合政策知识测试及格率低，有个县级重点医院30人考试12人不及格。

2.6 县内各定点医疗机构服务水平亟待提高

定点医疗机构特别是乡村两级医疗机构基础设施和医疗设备紧缺落后，医护人员数量不足，年龄、职称、学历结构不合理；一些卫生室条件差，达不到《行政村卫生室建设标准》要求；再加上一些村卫生室门诊数量少，村庄距离定点医疗机构远，农民反映就诊不方便。阳谷县属于山东省经济欠发达地区，“农民的收入低，对卫生服务的需求不足，难以吸引卫生人力资源”[4]。从统计数据看，2012年县外住院患者的费用占全部住院患者总费用的60.03%，占全部住院补偿的48.94%，说明各级医疗机构的诊疗服务水平还不能适应广大群众的就医需求，造成住院患者外流。

3 建议和对策

3.1 加强自律机制建设，规范定点医疗机构服务行为

作为新农合服务的主体，各定点医疗机构应进一步强化责任意识、服务意识、自律意识，建立健全各项规章制度，规范工作程序，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，杜绝小病大治、过度治疗、滥检查、乱用药、超标准收费、违规收费等现象。

3.2 严格控制医疗费用

把参合农民利益、新农合基金安全、定点医疗机构利益放在一起，自觉加强内控管理，变“被动控费”为“主动控费”，各定点医疗机构要建立内部监管办法及费用控制制度，明确责任，落实到人，严控医疗收费；严格执行卫生、物价等部门下发的医疗收费标准，严禁超标准收费，更不能将超出标准的费用纳入新农合报销；同时，要定期对新农合运行情况进行分析，查找存在的问题及原因，制订出台针对性措施，防止基金支出超出限额。

3.3 强化新农合政策宣传，建立健全监管机制

各定点医疗机构改进宣传方式，提高参合农民对新农合政策的知晓率，鼓励农民对不合规现象进行举报、投诉，增强他们的维权意识，自觉监督医疗行为；政府部门随时对农民医疗过程进行监督和控制，及时了解各级医院对新农合患者经费的使用情况[5]，发现实际在院人数低于住院登记人数的、挂床住院或冒名住院的等等，只要达到一定比例或人数，无论何种原因，暂停新农合报销资格，及时通报限期整改；可以探索报审、审核、报销三个环节的分离和制约，由基层乡镇报审，负责报账登记、调查发病情况、初核医疗费用等；卫生部门审核，审核报销病种、用药范围、医药费用等；财政部门兑付，对经审核后的医疗费予以报销[6]。

3.4 进一步落实经办人员编制和经费

要想促进新农合健康发展，政府必须采取有效措施落实县乡经办机构人员编制，保证必要的投入，增加必备的设备。对于财政状况较好的县市由县财政解决人员编制和经费；对于财政确实困难的县市，把经办机构人员及经费直接列入中央或省财政预算；也可以允许各县从合作医疗基金中提取1%~2%的管理费，保证专款专用[7]。除此之外，还可以把新农合的部分业务委托商业保险机构去办理，利用商业保险机构在经办服务方面的优势，推动新农合经办服务水平的提升。

3.5 加快推进支付方式改革工作

多元化的、多种支付方式的混合使用，能够扬长避短，克服单一支付方式的短处，是未来支付方式的改革目标[8]。因此，应确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，加快推进门诊总额预付、按人头付费和住院按床日付费、按病种付费相结合的混合支付方式改革[9]，替代按项目付费，提高服务绩效；以新农合支付方式改革为抓手，进一步推动基层医疗卫生机构转换运行机制，为公立医院改革提供有力支持；要加强对诊疗过程的监管，检查出入院标准的执行情况，对患者出院状态的监测回访以及对患者住院频率的监控，把临床路径与支付制度改革结合起来，做好费用测算等基础性工作，促进合理诊疗和服务质量、效率的提高；避免转嫁费用、诊断升级、分解住院、不合理缩短患者住院时间以及推诿重症患者的行为，把医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据，确保支付方式改革与取消以药补医同步推进。

3.6 进一步提升农村卫生服务能力和水平

为了提升农村卫生服务能力和水平，山东省先后实施“360工程”[10]、“1127工程”以及“卫生强基工程”[11]。2013年，山东省又提出“将在全省范围内实施县域医疗服务能力提升工程”，明确“构建以县级医院为枢纽，县乡联合、乡村一体，具有山东特色的农村医疗服务体系，形成基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊、上下联动的医疗服务新格局，力争到2015年底前，使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”，“利用3年时间开展城乡医院对口帮扶活动，实行省市帮县、市县帮乡、层层帮扶加强县级医疗机构卫生技术人员队伍能力的建设，为县级医疗卫生机构培养适宜人才，提高现有人才，留住合格人才”[5]。阳谷县应该积极利用省里的优惠政策，抓住机遇，采取系列措施，包括完善专科医师制度建设、对在职医卫人员开展继续教育和培训、利用优惠政策吸引优秀人才到基层医疗机构服务[12]以及增加社区服务网点以方便群众就近就医等，来进一步提升服务质量和水平，以精湛的医术、良好的医德赢得农民信任，真正实现医保分流的作用。

[1]阳谷县农合办.阳谷县2012年新型农村合作医疗运行情况的通报[S].阳农合办[2013]3号文件.2013-02-05.

[2]阳谷县农合办.关于全县2013年第一季度新农合运行情况的通报[S].阳农合办[2013]8号文件.2013-05-01.

[3]任静，程念，赵东辉，等.新型农村合作医疗县乡级经办队伍需求预测[J].中国农村卫生事业管理，2013，33（1）：3-6.

[4]杨钟力，姚东明.我国农村卫生人力资源研究[C]//华东卫生经济研究协作会第29次学术交流会论文汇编，2013.

[5]詹洪春，刘志学.走过十年，三委员“会诊”新农合[J].中国医药导报，2013，10（9）：6-8.

[6]关继标.堵上骗取新农合基金的老鼠洞[N].健康报，2013-01-24（7）.

[7]武东霞.山东省新型农村合作医疗实施成效及挑战[J].现代预防医学，2010，37（23）：4456-4457.

[8]沈婉兰，冷明祥，万彬，等.完善医疗费用补偿机制的政策建议[C]//华东卫生经济研究协作会第29次学术交流会论文汇编，2013.

[9]陈晟，姜时雨，熊文婕，等.完善新型农村合作医疗制度的对策措施[J].中国卫生事业管理，2013，30（5）：330-331，339.

[10]山东省人民政府办公厅转发省卫生厅省财政厅关于实施“360工程”加强全省重点卫生院建设的意见的通知[S].鲁政办发[2005]91号.2005-12-02.

[11]山东省卫生厅关于加快实施卫生强基工程的通知[S].鲁卫办字[2009]47号.2009-06-12.

[12]李雪梅，高晖.我省实施县域医疗服务能力提升工程2015年底力争实现大病不出县[N].济南日报，2013-05-01（1）.

Research and advice on the new cooperative medical care system

WU Dongxia1,2
1.Humanity and Social Science Institute,Traditional Chinese Medicine of Shandong University,Shandong Province,Ji'nan 250355,China;2.Marxism Institute,Shandong University,Shandong Province,Ji'nan250100,China

In 2012,Yanggu County of Shandong Province adopt many measures to promote the development of the new cooperative medical care system(NCMS),such as to intensify propaganda,strengthen fund management,strengthen the service consciousness and innovate ways of supervise.The rate of participation and benefit is rising,the NCMS also effectively reduce the fund risk,ensure the funds running smoothly.But there are some problems about the system,the hospital cost and benefit rate increase too fast,some phenomena of medical violations,and the low ability of medical care agencies etc.So in order to attract farmers and guarantee the system running healthily,the government should strengthen the construction of self-discipline mechanism,control health care costs,improve the supervision mechanism, implement the personnel and funds of agencies,reform the payment methods and improve the ability and level of rural health service.

New rural cooperative medical care system;Fund;Supervise

R19

B

1673-7210（2014）04（c）-0144-04

2013-11-22本文编辑：程铭）

教育部人文社会科学研究一般项目（编号11YJ A810012）；山东省人文社会科学课题（编号13-22-SH-05）。

武东霞（1970-），女，山东阳谷人，博士研究生，硕士生导师，主要从事农村社会保障问题研究。