经尿道电切联合膀胱灌注治疗腺性膀胱炎34例

王 涛 张 瑜 陈海平 钟光辉 吴大力 晏凌飞

南方医科大学第五附属医院泌尿外科，广东广州510950

经尿道电切联合膀胱灌注治疗腺性膀胱炎34例

王 涛 张 瑜 陈海平 钟光辉 吴大力 晏凌飞

南方医科大学第五附属医院泌尿外科，广东广州510950

目的探讨腺性膀胱炎的微创治疗方法。方法选择南方医科大学第五附属医院2009年1月～2012年10月女性腺性膀胱炎患者34例，采用经尿道电切镜下电切除病变组织，术后1周开始用多柔吡星30 mg膀胱灌注，每周1次，连续8次；以后每月1次，维持至1年，对疗效进行观察。结果随访7～36个月，34例患者中痊愈28例，好转6例。术后每3～6个月复查膀胱镜，以后每12个月复查1次。结论经尿道电切同时去除导致腺性膀胱炎的相关诱因，术后多柔吡星膀胱灌注，可治愈或缓解腺性膀胱炎。术后定期复查膀胱镜是必要的。

腺性膀胱炎；多柔吡星；膀胱灌注；经尿道切除

腺性膀胱炎是一种膀胱上皮腺性化生病变，其临床表现多样，往往易误诊为普通膀胱炎，既往被认为是少见病，但近年来，由于临床医生对腺性膀胱炎认识的增加以及膀胱镜的普及运用，使其检出率增加，成为引起女性下尿路症候群（low urinary tract symptom，LUTS）的常见疾病之一[1]。南方医科大学第五附属医院（以下简称“我院”）2009年1月～2012年10月对34例女性腺性膀胱炎患者，采用经尿道电切术加术后多柔吡星膀胱序贯灌注治疗的方法，治疗效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例全为女性患者，年龄23～70岁，平均36岁。临床表现为不同程度的尿频、尿急、尿痛与血尿，伴或不伴下腹部或耻骨上区隐痛，及其中肉眼血尿5例，镜下血尿29例，症状反复发作，病程可持续数年至数十年，可伴神经官能症﹑精神抑郁症等，合并膀胱颈梗阻1例，处女膜伞8例。15例行清洁中段尿细菌培养，10例培养阳性，致病菌为大肠埃希菌为主。膀胱镜下表现：病变为淡黄色颗粒状或滤泡状突起，大多数病变位于膀胱颈部和（或）膀胱三角区，部分病例病变范围较广，除侵及膀胱颈部和/或膀胱三角区，尚可波及双侧输尿管开口周围，甚至膀胱后壁。对典型病变组织用活检钳取3～4块组织送病理检查，病理报告为腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。

1.2 治疗方法

手术器械：Wolf经尿道电切镜系统及Olympus摄像系统，采用截石位，腰麻联合硬膜外麻醉，入镜后先观察病变组织的分布范围及与双侧输尿管口的关系，适度充盈膀胱，保持电切镜鞘进出水顺畅，避免膀胱高压，以膀胱黏膜皱褶平展为度，切除电刀功率设置标准为电切功率小于160 W，电凝功率小于80 W，切除范围达到病变组织周边1.5 cm的正常膀胱黏膜，深度至浅肌层；若输尿管口周病变切除较多，为预防该侧输尿管口狭窄，该侧输尿管留置内支架管1条。对于合并症者同期手术治疗，其中1例合并膀胱颈抬高行经尿道膀胱颈电切术，将膀胱颈6点处完全切除，使膀胱颈后唇与三角区呈一水平面；8例处女膜伞者同期行尿道外口成形术，将尿道外口与阴道口距离拉开至1.5 cm左右。术后第7天以多柔吡星30 mg溶解生理盐水40 mL行膀胱灌注，灌注药物膀胱内保留2 h，过程中间隔30 min变换体位，让药物成分作用整个膀胱，术后前2个月每周1次膀胱灌注治疗，后续每月灌注1次，疗程维持1年。所有病例分别在术后3个月、半年、1年复查，以后每年复查1次。

1.3 疗效判断标准

综合膀胱镜检查及活检、尿常规检查和临床症状的改善与否这三项为判断手术效果的标准。临床症状完全消失、尿常规正常，膀胱镜复查及活检无异常者为治愈；临床症状基本消失，偶有尿路刺激症状、尿常规检查偶有镜下血尿，膀胱镜复查可见膀胱三角或膀胱颈部黏膜有轻度充血，但病理活检正常者为好转；症状无明显改善，膀胱镜复查可见异常黏膜，活检报告腺性膀胱炎为无效。

2 结果

所有病例术后均获得随访，随访7～36个月，平均18个月。术后每3～6个月复查膀胱镜，以后每12个月复查1次。应用多柔吡星膀胱灌注治疗期间，血象无异常改变，肝、肾功能无明显变化。28例治愈，原有的尿路刺激症状、血尿消失；膀胱镜检查复查及活检无异常。6例好转，偶有尿路刺激症状，予抗感染对症治疗后改善。

3 讨论

腺性膀胱炎为一种膀胱上皮腺性增生样病变，其发病机制一般认为与慢性炎性反应、梗阻、结石等慢性刺激有关，并且反复尿路感染已经被证实为腺性膀胱炎的病因[1]。正常的膀胱黏膜为移行上皮，当膀胱黏膜长期受到外界刺激因素如感染、结石等作用后，黏膜上皮先形成上皮芽，伴有上皮芽的移行上皮细胞向黏膜固有层增殖、挤压而形成移行上皮巢，即Brun's巢或腺，这种上皮巢逐渐转变为囊性膀胱炎。囊性膀胱炎与腺性膀胱炎被认为是同一疾病过程的2个阶段[2-3]，其主要临床表现为尿频、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，伴或不伴随下腹及会阴痛和镜下血尿，部分有肉眼血尿，亦有报道膀胱三角区一巨大腺性膀胱炎导致严重的梗阻症状甚至尿潴留[4]。本病的确诊主要依靠膀胱镜检查并取活检。膀胱镜检查所见病变大多位于膀胱三角区、颈部，特征性表现为有核的囊泡状颗粒弥漫地分布于正常的黏膜之中，其核常为淡黄色，若膀胱镜下见到上述典型表现往往与病理诊断符合率达100%[5]。腺性膀胱炎好发于膀胱三角区和膀胱颈部，可能与下述2个因素有关：①三角区和膀胱颈部位于尿液流出道出口位置，长期受尿液流体动力的冲击，无黏膜下层，位置固定，不能随意收缩；②女性尿道逆行感染，物理学因素及尿液中化学成分的反复刺激，也导致发病。临床上对于出现慢性非特异性膀胱炎症状患者，反复膀胱刺激征，尿常规、尿培养阴性，给予抗菌治疗和对症治疗，无显著效果者需及早进行膀胱镜检查结合组织活检以明确诊断，以免漏诊及误诊。

腺性膀胱炎目前较好的治疗方法是经尿道电切除病变黏膜，切除方法包括单极电切、双极等离子电切以及汽化电切等方法。其中双极的等离子切割系统手术过程中采用生理盐水冲洗保持术野清晰，一定程度上降低了术后经尿道电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS）的发生，冲洗成本低[6-7]。由于我院属于基层县级医院，尚未引进双极等离子电切设备，我们采用传统的单极电切系统。腺性膀胱炎病灶一般位于黏膜层和固有层，电切时只能切除肉眼所能见的病变组织，标注认为，治疗的关键是电切要充分，切除所有的病变黏膜、固有层，甚至部分肌层，同治疗膀胱肿瘤一样电切周围正常黏膜2 cm，切除时注意控制深度，一般不超过浅肌层，切除过深则术后创面疤痕明显加重膀胱刺激症状。在切除病灶的同时，需处理伴随因素，如尿道处女膜融合症、尿道外口处女膜伞、尿道肉阜、尿道外口赘生物、尿道旁腺囊肿等，常引起尿流不畅或易患尿路感染，它们在腺性膀胱炎的进展中起促进作用，临床观察发现存在上述诱发因素的病例很容易复发，因此，手术过程中一并处理这些伴随因素对提高疗效是十分重要的，这也符合Varo等[8]提倡的治疗腺性膀胱炎需去除刺激因素的要求。所以，在临床上确诊腺性膀胱炎后要仔细排查患者有无上述合并症，在行腺性膀胱炎经尿道电切术的同时，应同期手术处理合并症，以保证腺性膀胱炎的疗效。

腺性膀胱炎在早期是一种良性的膀胱上皮化生疾病，但具有多中心性的特点，Medina等[9]报道了腺性膀胱炎转变为膀胱癌的典型病例。尽管如此，Andersen等[10]的研究却显示腺性膀胱炎并没有恶变的倾向。Coriea等[11]也认为腺性膀胱炎并不是膀胱肿瘤发生的重要危险因素。因此，腺性膀胱炎是否具有恶变潜能目前仍有争论。膀胱灌注是预防术后复发与恶变的措施之一。目前，文献上报道的经尿道电切术后膀胱灌注药物和方案多种多样，尚无统一。部分学者建议按膀胱浅表性移行细胞癌的方案进行，但行膀胱内灌注化疗的理论依据及疗效尚有待大样本临床观察验证[12]。由于腺性膀胱炎镜术中电切部分仅为肉眼可见的病变明显处，电切难以彻底清除潜在的病灶，致使术后复发率增加，因此建议术后早期开始行膀胱灌注治疗，一般在术后1周开始第1次治疗。术后早期进行膀胱镜检查结合组织活检，对于发现腺性膀胱炎的早期复发具有重要意义。而且经尿道电切术具有微创、可重复等优点，使得治疗具有延续性。

目前，常用的膀胱内灌注药物主要有两大类，一类为化疗药物包括丝裂霉素﹑吡柔比星及阿霉素等；第二类为免疫制剂包括卡介苗及干扰素等。各种药物由于不同的理化性质和生物效应会产生不同的不良反应。丝裂霉素﹑吡柔比星﹑卡介苗膀胱灌注后常导致膀胱刺激症状和血尿，即所谓的化学性膀胱炎，尤其以卡介苗为明显。对于合并膀胱输尿管反流的病例，丝裂霉素通过反流进入肾盂与尿路上皮接触面积增大使丝裂霉素吸收增加，导致肾功能衰竭。多柔吡星又名阿霉素，是蒽环类抗生素，其特点是能嵌合于DNA碱基对之间并紧密结合到DNA上，抑制DNA以及DNA依赖性RNA的合成，其分子量大，不易被膀胱黏膜吸收，故很少出现骨髓抑制等副反应。刘乃波等[13]报道24例浅表膀胱肿瘤于术后进行了膀胱灌注阿霉素加异搏定。术后随访17～35个月，平均24.5个月，2例复发，占8.7%，总体疗效满意。本组对34例腺性膀胱炎患者采用经尿道膀胱病变黏膜电切术加术后序贯阿霉素膀胱灌注治疗，疗效明确，其中28例治愈（治愈率82.3%），原有的尿路刺激症状、血尿消失；膀胱镜检查复查及活检无异常。6例好转，总体疗效令人满意。患者住院时间短，术后恢复快，是一种值得推广的有效微创治疗。笔者认为术中彻底切除病变时防止术后复发的关键。

综上所述，对于反复出现下尿路症状的女性患者，应该想到腺性膀胱炎的可能，此时行膀胱镜检查并活检是确诊的主要手段，但临床上更加不能忽视对相关伴随疾病的诊断，避免漏诊，导致术后效果不满意，因为其临床进程尚不完全清楚，所以需要长期随访[14]。本组认为术后长期随访，定期行膀胱镜检查是早期发现复发的有效手段。

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Transurethral resection combined with Adriamycin bladder instillation for the treatment of 34 cases of cystitis glandularis

WANG TaoZHANG YuCHEN HaipingZHONG GuanghuiWU DaliYAN Lingfei
Department of Urology,the Fifth Affilitated Hospital of Nanfang Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510950,China

ObjectiveTo evaluate the minimally invasive therapy outcomes of cystitis glandularis.Methods34 female patients with cystitis glandularis diagnosed by cystoscopic examination in the Fifth Affilitated Hospital of Nanfang Medical University from January 2009 to October 2012 were selected.Transurethral resection was performed followed by Adriamycin bladder instillation once a week for 8 weeks,then once a month for 1 year.The curative effect was observed.ResultsThe mean follow-up was 18 months(range 7 to 36 months).Of the 34 cases,28 cases with full recovery and 6 cases with improvement were found.Cystoscopic examination was performed in 3-6 months postoperative, and recheck for every year postoperative.ConclusionTransurethral resection together with the bladder instillation with Adriamycin is the essential therapy for cystitis glandularis.Regular postoperative recheck by cystoscope is necessary.

Cystitis glandularis;Adriamycin;Bladder instillation;Transurethral resection

R694

A

1673-7210（2014）04（c）-0070-03

2013-11-27本文编辑：李继翔）