基层医院急诊药房退药现象分析与对策

刘 芳

（北京市大兴区人民医院急诊药房，北京 102600）

临床退药是药房的一个难题。卫生部和国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理规定》(卫医政发[2011]11号)指出：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。”但在实际工作中，由于各种特殊原因，退药现象还是时有发生。退药给患者带来很多不便及用药不安全因素，也给药品质量管理增加了难度，同时也增加了药品质量风险和医患纠纷的发生率。如何遵守法规，避免政策和现实冲突的矛盾，加强用药管理，改进用药服务，减少退药现象的发生，是目前各级医院面临的重要问题。为此，笔者收集了我院急诊药房378例退药处方，从不同角度分析退药情况，旨在有效减少退药，更好地为患者服务。

1 资料与方法

收集我院2013年3月至7月急诊药房处方114 164张，其中退药处方共计378张，退药率为0.33%。根据退药原因、退药品种、退药科室、处方类别利用Excel分别进行统计分析汇总。

2 结果与分析

2.1 统计结果

结果见表1至表3。

表1 急诊药房退药原因分类

表2 急诊药房退药品种分类

表3 急诊药房退药科室分布

2.2 原因分析

退药原因：由表1可见，药品不良反应导致退药的比例最大。药品不良反应抗菌药物注射剂的过敏反应、中药注射剂的输液反应，合并用药时出现的不良反应较多见。第2位是出院或住院转院退药，原因为门诊或急诊医生的开处方药未用完，病情变化住院后或改变治疗方案重新开处方。因此，门急诊医生开药需要规范，要根据个体化用药原则，具体问题具体分析；住院医师应该遵从治疗的连续性，酌情退药。第3位原因是医生的处方错误退药，其中包括医生超量开药、药物的规格剂型出错、补诊断、患者不适宜的。这些是可以减少甚至避免的，只要医生仔细核对打印的处方，发现问题及时修改，如把“0.9%氯化钠注射液100 mL”误开成“0.9%氯化钠注射液10 mL”，而用法用量依然是100 mL静脉滴注。第4位原因是病情变化、换药治疗退药，患者病情变化包括好转、无效或疗效差。第5位是患者要求退药，其中有患者依从性差不配合医生的治疗，不愿意输液治疗而改口服、由于费用问题退药。其他原因退药也较多，其中包括医生未注明原因、做错皮肤过敏试验、患者其他原因退药等。

退药品种：由表2可见，退药品种以抗菌药物注射剂最常见，主要由于抗菌药物在急诊的用药量较大、用药频率高。临床医师由于对抗菌药物应用知识缺乏，不了解药品全部信息，只注重其疗效优势而忽视了不良反应及与其他药物的合理配伍，存在对抗菌药物选择不当，联合用药品种过多，给药剂量、给药方法不当，疗程不足，频繁更换品种等不合理情况[1]。因药品不良反应退药中以青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等所占比例最大，建议皮试液使用原液，这样可以避免由于交叉过敏反应发生的退药。静脉滴注给药相对于其他给药方式更易引发不良反应，主要是由于该方式将药物直接输入血液，同时静脉注射液的pH、渗透压、微粒、内毒素等均可能引发不良反应。除了药品内在因素，不良反应还与药物配制、药物浓度、药液放置时间、滴注速度等密切相关。因此，从合理安全用药的角度出发，应遵循“可口服、勿注射”的原则，对某些细菌感染性疾病也应提倡序贯疗法，以减少不良反应的发生；按照《处方管理办法》(卫生部第53号令)的有关规定，应遵循“最小有效剂量，最短必须疗程”的用药原则，按照药品说明书，正确选择药物剂型，耐心告知药物治疗计划与注意事项及药物可能产生的不良反应等，指导患者正确、合理用药。退药品种第2位是中药注射剂。此类不良反应比较复杂且常见，如小针剂加入大输液时，开放式的输液环境、针头穿刺、中药注射剂中复杂的成分与输液发生反应、不溶性微粒增加、多种药物的联合使用、随意增加剂量等，都可能诱发[2]。中药注射剂引起变态反应的致敏原包括注射剂所含活性成分、未提纯的杂质、制剂赋形剂及制剂不稳定产生的分解物等。其致敏性跟药物浓度关系密切，剂量过大或输注速度过快、疗程过长都会加大不良反应的发生几率[3]。为了避免同时应用2种以上的中药注射剂发生配伍禁忌，我院规定医生同时开具2种以上的含中药注射剂的处方时，必须开间隔液冲管。

退药科室：由表3可见，急诊药房退药科室以急诊内科最多，其次为急诊外科。急诊患者病情较急，抗菌药物使用较多、量相对增多，易导致药品不良反应，尤其以过敏反应较多。由于急诊患者病情复杂、变化快，易导致住院转院出院改治疗方案而退药。因此，建议急诊医生开方前详细询问患者的病史、过敏史、家族用药史、以往用药情况、身体有无其他疾病等；对于特异质体质的患者慎重选药；必要时只开一次量，减少大处方，减少单次开药量；对于青霉素类、头孢类抗生素需要做完皮肤过敏试验后再取药，且皮试液以原液为最佳。对于患者拒绝治疗用药的退药，急诊医生需与患者和家属加强沟通，从而提高患者诊治的依从性，使患者早日康复。其他科室如口腔科、眼科、泌外科、心内科等，因使用药品相对集中，医师对本科室常规用药较熟悉，因此出现的退药情况相对较少，以药品不良反应、住院改治疗方案、处方错误或超量为主。

2.3 对策

制订合理的退药流程：医疗、护理、药事部门和收费处可共同协商，制订合理的退药流程。我院退药流程是，首先由医生根据可退药的情况，填写退药申请单，注明患者姓名、性别、年龄、费别、诊断、退药名称、规格、数量、批号、退药金额、开单科室、开单医生、开单科室主任意见及签名、退药原因等，并由药房经手人签字；医生同时开具一张红笔手写退药处方，还有原始单据和所退药品到药房办理退药；药师根据退药申请单和底方核对药品名称、规格、数量、批号，对退回的药品质量严格把关，对符合退药制度的办理电脑退药确认；对不能退换的药品或影响二次销售的药品应对患者作详细说明，一律不予退换，严防恶意退药事件的发生，确保临床用药安全。

药师应把好药品质量关：对处方实行“四查十对”，严格执行退药制度。药品可退情况包括：药品不良反应，药品质量问题，医生处方错误（配合罚则制度），患者病情变化，患者死亡的；不可退的情况包括无原始凭证，已打开外包装的药品、麻醉药品、精神药品、生物制品及需特殊保存的药品、气雾剂等。药师确认药品无质量问题，且为我院药房发出的药品，符合可退药情况的方可办理退药手续。

医师应把好处方关：临床医师要主动熟悉药品的通用名与商品名、同一药品的不同规格和剂型等，以减少录入电脑的错误率[4]。医师除加强医疗专业知识的学习外，还应加强对药学知识和法律法规的学习，包括药事管理法律法规、适应证、用法用量、禁忌证以及可能出现的不良反应等基本知识的学习与巩固。因过敏反应退药最多，建议医师在给患者开针剂时，应先开出单日量，确定无过敏反应后，再开出多日量。慢性病患者首次用药时，最好开小包装的药品，避免患者用药出现不适而要求退药。急诊病情不稳定、不确定的患者最好开单日治疗量，避免造成药品的资源浪费，给患者造成不必要的经济负担[5]。

3 结语

通过对我院急诊药房378例退药情况的统计分析，可以看出退药情况比较合理。但医院仍应加强管理和行风建设，组织医务人员学习相关的法律法规，使其摆正社会效益和经济效益的关系，避免滥用抗生素和高档药品，加强处方监管，避免因处方失误造成的退药[6]。同时，还要完善退药制度，提高医疗服务质量，在急诊药房开展药学服务制定奖惩制度以规范医务工作者的行为等，进一步降低急诊药房退药率。

[1]罗慧娟 .剖析临床抗生素的滥用[J].现代医药卫生，2006，22（4）：607－608.

[2]刘洪玲，王路平，李 红，等.中药注射剂不良反应分析及合理应用[J].中国医院药学杂志，2012，32（7）：565 － 567.

[3]张向萍，梁延平.中药注射剂不良反应报告及临床药师作用探讨[J].中国医院药学杂志，2010，30（19）：1 696 －1 698.

[4]28 358例住院患者退药分析与对策[J].中国医院药学杂志，2013，33（4）：322 － 324.

[5]李应婷，李洪福.我院急诊药房退药情况分析[J].临床合理用药，2012，5（2B）：44 － 46.

[6]郑 敏.2009年我院门急诊药房退药情况分析[J].中国药业，2011，20（11）：46.