289例特殊患者用药咨询调查分析

王 佳，边 原，陈晓玲

（四川省医学科学院·四川省人民医院药学部，四川 成都 610072）

患者用药咨询是药学服务中的重要内容，是保证患者用药安全的有效形式[1－2]。对患者进行合理用药指导，可发挥药物的最佳疗效，避免因药物服用不当造成的不良事件的发生，提高患者生命质量。特殊人群（老年、妊娠期、未成年以及肝肾功损害患者等）的用药问题信息反馈更是药学服务的重中之重，因其心理、身份和用药的特殊性，是取药过程中一类需要给予更多关爱的服务对象。如何适应特殊患者的需求，解决其咨询问题，辅助各科医生保证医疗效果，是药房门诊工作人员的一项重要职责。

1 资料与方法

收集医院门诊药房2012年9月至2013年9月特殊患者包括妊娠期患者、老年患者（60岁以上）、未成年（18岁以下）患者监护人取药时提出的问题，分类汇总后采用Excel电子表格进行统计分析。

2 结果和分析

2.1 统计结果

咨询人数：共收集用药咨询记录289例，按特殊人群分为妊娠期患者 75 例（25.95% ），老年患者 98 例（33.91% ），未成年患者监护人 116例（40.14%）；按肝肾功能分为肝功能异常 43例（14.88% ），肾功能异常 29 例（10.03% ），肝肾功能均异常 7 例（2.42% ），肝肾功能无异常 210 例（72.66% ）。可见，老年患者与未成年患者用药问题较多，但由于妊娠期患者的用药问题涉及安全性且风险更高，应予以重视；肝肾功异常患者多集中于老年患者，由于其肝肾功能下降导致用药安全性降低，风险性增加，对于使用药物的种类及使用剂量，药师要给予患者更多的指导。

咨询情况：见表1。可见，妊娠期患者中咨询用药不良反应和药物禁忌证的较多，老年患者询问所需去地点较多，未成年患者则在各个方面均有所体现。

表1 特殊人群取药时咨询情况调查[例（%）]

患者服务满意度：见表2。可见，大部分患者都很满意，但仍有不足。妊娠期患者满意度最低。妊娠期用药不但会影响患者本身，更可能对发育的胎儿造成影响，药师查找相关资料并回答问题较困难，导致主观不满意。药师应在今后的工作中不断提高自身业务知识水平并完善用药咨询工作，为患者提供满意的服务。

表2 特殊人群咨询满意程度情况调查[例(%)]

2.2 实例分析

患者55岁，女，因“反复心悸气促 10＋年，加重 1＋月”入院，随机指尖血糖 7.0 mmol／L；心电图示心房颤动，Ⅱ，Ⅲ，avF导联 T波轻度倒置。血常规、心肌损伤标志物正常；凝血功能凝血酶原时间(PT)20.4 s，凝血酶原时间国际标准化比值(PT － INR)1.76 s，部分疑血活酶活性时间(APTT)37.6 s，凝血酶时间(TT)25.2 s；心脏及血管彩超提示二尖瓣位人工机械瓣置换术后，机械瓣未见明显异常，主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左、右心房增大，右室增大，冠状静脉窦增宽，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉起始部、双侧颈外动脉起始部、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉轻度硬化；胸部X线摄片提示双肺纹理增多，未见确切斑片影，心影增大，呈全心增大，瓣膜区可见人工瓣环影，胸骨呈术后改变；动态心电图提示心房颤动，平均心率 78次／分，偶见 1.8～1.9 s R－R间期，ST段未见异常，T波少数时间低平或倒置。经盐酸曲美他嗪改善心肌代谢，地高辛控制心室率，银杏达莫注射液改善微循环，呋塞米、螺内酯利尿，硝酸甘油扩张血管，华法林抗凝，盐酸贝那普利改善心室重塑，对症支持治疗后，病情好转出院。患者出院时所带药物为华法林片2.5 mg每日1次，螺内酯片20 mg每日2次，呋塞米片20 mg每日1次，盐酸曲美他嗪片20 mg每日3次，盐酸贝那普利钠片5 mg每日1次。

中年女性患者常对所开药物的疗程和用药可能出现的不良反应不甚了解，故咨询药师用药期间需要特别注意的事项。药师针对患者所用药物与病程情况，展开咨询解答与用药指导。机械瓣膜病患者应进行长期华法林抗凝治疗，预防栓塞，控制INR值2.5～3.5 s，但华法林半衰期较长，需 5～7 d后疗效稳定，住院期间华法林尚未调整至合适剂量，出院时INR值未达标，因此患者至少1周后应门诊监测INR值并调整合适的华法林剂量。与华法林代谢相关的基因存在多态性，且华法林受药物、饮食及疾病状态等多种因素影响[3]。用药期间不应大幅度改变饮食习惯，也不可摄入酒精，应限制摄入富含维生素K的食物（如香蕉、西兰花、干果、葡萄柚、青豆、桃子、土豆、菠菜、西红柿等）[4]；不能与单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、盐酸氯丙嗪、磺胺类、大环内酯类抗生素等合用[5]。由于不同厂家华法林钠产品的溶出度不同，因此不得随意更换其他商品名的华法林钠[6]，如发生衰弱、寒战、发热或高敏反应、皮疹时，应停药；若出现坏疽应立即停药并联系医生。如摔倒或身体受伤（尤其撞到头部），或出现腹泻、感染、胃部不适、尿色呈粉色或红色、柏油样大便、皮肤或巩膜黄染、或身体瘀斑，应告知医生，防止出血事件导致严重后果的发生。螺内酯为醛固酮的竞争性抑制剂，同时也有较弱的利尿作用，坚持长期使用可改善预后，但用药过程中可能引起恶心、呕吐、腹泻。呋塞米长期小剂量使用可减轻循环负荷，减轻心脏负担，增加活动耐量，但用药后如发生肌肉疼痛、无力、抽筋、反复恶心或呕吐、腹泻、过度口渴、耳鸣或听力减退、不明原因的关节疼痛、皮肤感觉异常等应立即就诊，同时用药过程中若出现少尿或无尿应立即停药并就诊。盐酸贝那普利对于改善预后、降低病死率极其重要，但用药过程中应避免突然改变体位，或改变体位时动作宜缓慢[7]；用药不受饮食影响，如出现胃肠不适，可与食物同服；未经医生允许，不得使用含钾的盐替代物或补钾剂。

2.3 特殊人群的咨询情况

由表1可知，不同人群在药房门诊咨询中有着不同的关注重点。孕妇关注的重点是药品不良反应和药物禁忌，这与她们更加重视胎儿健康有关。老人关注的重点是药物用量和咨询所需去地点，这与其长期服药已经掌握了基础的服药方法有关，且老年患者由于记忆力下降导致其经常咨询所需去的地点。而未成年人父母关注的重点是不良反应、药物用量和服药时间，出于对儿童的关心，怕药品不良反应、药物用量出现问题而造成伤害。同时，儿保期间家长接受了卫生知识普及，重视儿童患病的每一细节，如服错药处理的方法这一咨询问题的出现，更能说明卫生和育儿常识的宣传教育已达到了一定的效果。

3 讨论

一般患者所咨询的问题比较简单，这与其对疾病和药物的认知度相关。药师不但应从专业角度对问题进行解答，更应根据的交谈过程中患者心理情况有针对性地进行药学服务[8]。重视自身疾病的患者往往依从性较好，对医生、药师较为信任，因此医院药师的工作重点放在调剂的准确、快速上，对药品的用法和注意事项可加以简单介绍。疑虑性较强的患者对周围事物很敏感，特别是慢性疾病患者和对药物疗效不很理想的患者表现尤为明显，对医务工作者的医疗建议半信半疑，既想了解有关疾病的信息，又对所听到的解释抱有怀疑。对于此类患者，医院药师在提供药学服务的同时，应告知服药期间随时提供用药咨询，以打消患者的顾虑，从而提高其依从性。某些患者主观情绪不稳定，大多处于焦躁不安状态，遇事易激动，甚至会与其他患者或医务人员发生冲突，这通常是人与疾病和环境变化的相互作用激起的情绪渲泄。对于此类患者，药师应先让其建立信任感，并在交流中通过自己的语言、文字、表情以及周围环境的作用，对患者进行启发、劝告等，提高患者的正面认识，稳定其情绪，增强其控制力，从而尽量消除患者的心理痛苦。在进行药学服务时，要耐心讲解药品的用法、用量、注意事项及疗程等，并叮嘱患者在用药过程中随时与医院保持联系。

药学人员面对特殊人群和不断更新的药品知识，除了细心和耐心，还应怀着关爱之心，不断提高自己的专业理论和实际工作水平，针对不同人群掌握适宜的沟通技巧[9－10]。

药房服务是医院精神文明建设的重要组成。做好药房门诊的特殊人群咨询工作，可以在正确用药，减少误服、超量用药，不规范用药等方面起到辅助的医疗效果。因此，加强对医院药房门诊工作人员的素质培养，以及强化自学与业务培训相结合的管理，已成为目前医院药房管理工作的当务之急。

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