某三甲医院抗菌药物不合理应用处方点评

邹美南

（广州中医药大学附属深圳市中医院药学部，广东 深圳 518033）

抗菌药物不合理应用会导致不良反应的增加，细菌病原体耐药性增长，造成治疗失败，危及患者健康和生命安全[1]。为了减少抗菌药物不合理用药，保障医院用药安全，笔者对我院2011年门诊住院患者病历处方进行统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

随机抽取我院2012年每月门诊住院1 000张处方，基本覆盖全院30个科室，全年共收集12 000张，其中使用抗菌药物处方共2 562张，占收集处方的21.35%。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(川卫医改发[2009]38号)、《医院处方点评管理规范（试行）》(卫医管发[2010]28号)、卫生部2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案及相关药品说明书进行处方点评，对其中抗菌药物不合理处方输入Microsoft Excel电子模块，并在医院信息管理系统(HIS)上进行相关统计学分析。

2 结果

在2 562张使用抗菌药物的处方中，不合理用药处方有258张，占抗菌药物处方总数的10.07%，具体见表1。

表1 抗菌药物不合理使用情况

3 讨论

3.1 用药时间过长

一般抗感染药物临床连续应用时间 7 ～30d，平均（14.1 ±7.3）d，一般在体温不正常症状消退24～72 h可停用。手术后Ⅰ类切口用药24 h内停药，Ⅱ类48 h内，Ⅲ类3～7 d停药，但在调查中发现术后十几天还在用药的病例有56例之多，有些出院还继续带药延用。同样非手术室的抗感染治疗也存在用药时间过长，如我院应用“特殊使用类”抗菌药物（如美罗培南、替考拉宁、亚胺培南／西司他丁、头孢匹罗及万古霉素）的住院患者，平均住院13 d，平均用药时间为8.1 d[2]，结果有少数（5～8位）患者无论是否诊断为感染，从住院第1天直到出院后带药继续延用“特殊使用类”抗菌药物，错误认为用药时间越长越保险。其实只要选择正确对症的抗菌药物，并给予正确方法和途径给药，便可确保用药安全、有效，合理且经济不浪费。

3.2 联合用药不合理

抗菌药物联用一直是临床治疗复杂感染、危重感染难治疾病的应用方法，一般两药或三药联用即可，主要考虑药代动力学、药物吸收疗效因素，不是用药越多越好。2007年卫生部颁发的《处方管理办法（试行）》规定，每一处方不得超过5种药品。因为临床每增加抗菌药物约增加10%疗效，同时也增加10%的不良事件的危险，无病原菌药敏报告随意联用，无指征用药，抗菌药物的滥用往往增加细菌病原体的耐药性[3]，有关抗菌药的的联用，应进行分级强化监管[4]，才能保障患者用药安全。

3.3 用药时间错误

临床使用β－内酰胺类抗菌药物，如头孢噻肟钠、头孢西丁及阿莫西林克拉维酸钾等，都具有时间依赖性的药动学特点，其灭菌效果取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，其每天血药浓度高于 MIC至少要有60%的时间，方可达到良好的灭菌效果[5]，而喹诺硐类抗菌药物则为浓度依赖性药物，其杀菌效果则决定于药峰浓度，则要一次大剂量，如莫西沙星日剂量为400 mg一次口服即可，延长时间间隔给药为好，其要给足单次剂量才能保证抗菌药物发挥最高的效果[6]。

3.4 无指征使用抗菌药物

上呼吸道感染一般由病毒所致的自限性疾病，给予对症治疗如有效的中成药等治疗即可痊愈，一般不需抗菌药物治疗，只有合并细菌性感染或继发性细菌感染，有指征患者才应用抗菌药物，如临床诊断为带状疱疹却给予头孢类或喹诺酮类抗菌药物治疗。其实带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，选用抗病毒药物治疗即可，如阿昔洛韦或更昔洛韦对症治疗均有效，无细菌病原体感染症状却使用抗菌药物是多余的，加重了患者负担。

3.5 溶剂选用不当

培氟沙星或氟罗沙星临床使用0.9%氯化钠注射液作溶剂是不妥当的。因为这两种喹诺酮类药设计时是利用培氟沙星或氟罗沙星结构中既有酸性基团又有碱性基团生成可溶性盐制成，在氯化钠电解质溶液中，同离子效应使药物溶解度减少，形成的微粒在短时内会凝聚而生成沉淀，易造成静脉输液故障，可能引发医疗事故，应选择葡萄糖注射液作溶剂才适当。另外，在调查中还发现处方配伍禁忌，处方中氟罗沙星或依诺沙星＋茶碱缓释片，克拉霉素缓释片＋氨茶碱片。但是因为氟罗沙星依诺沙星和克拉霉素均为肝药酶（CYP）抑制剂，其均会抑制茶碱的CYP1A2的代谢，并会促使其血药浓度短期增高20% ～30%[7]，对个体免疫低下患者，往往导致严重恶心、呕吐等胃肠道不良反应，心律失常及昏厥等中枢神经系统的毒性反应。

3.6 抗菌药物使用不当的危害

主要包括：延误疾病的治疗，抗菌药物使用不当往往直接影响药物的正常疗效，轻者影响抗菌药物的有效性，降低了疗效，重者导致治疗失效，保不住健康和生命；浪费了医药资源，不合理使用抗菌药物往往造成药品，卫生医疗设备，人力资源的浪费；导致抗菌药物的不良反应，甚至发生药源性疾病，对患者机体造成损害；能治可治的感染疾病就成有药不能治，造成药疗事故[8]。

3.7 有关抗菌药物合理应用的建议

临床医师、药师均应通读并按照国家卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范（试行）》《中华人民共和国药典临床用药须知》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《抗菌药物专项整治活动方案》及相关药品说明书等用药法规合理使用抗菌药物。首先要明确药物适应证，明确感染部位感染性质，进行病原学检查，根据致病菌药敏谱选用致病菌敏感度高，抗菌谱窄的抗菌药物，必要时选择适当抗菌药物联用，联用时则要严格掌握联用的适应证，一般以二药联用为宜，尽量少用甚至不用三药以上的联用，并正确使用抗菌药物的剂量，给药方式及疗程，注意药物配伍禁忌，避免无指征用药和过度频繁换药，同时应发挥医院各部门在抗菌药物临床应用中的作用[9]。

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[2]徐红青，杨 燕，徐 勤，等.我院111例住院患者“特殊使用类”抗菌药物应用分析[J].中国药房，2011，22（46）：4 333 －4 336.

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[9]莫菊彩，黄廷球，管敏慎.医院各部门在抗菌药物临床应用管理中的作用[J].中国药业，2012，21（24）：92 － 94.