基本医疗保险制度存在的问题及建议

张兴国

一、目前基本医疗保险体制、机制和工作中存在的主要问题

（一）医疗保险支出待遇差距大，保障程度不统一

从基本医疗保险体制、机制现状看，医疗保险支出待遇差距大，保障程度不统一。离休人员的医疗费用基本实行实报实销。城镇职工医疗费用报销比例较高，多数能报销，报销比例在87%以上。收入水平最低的农村居民参加的新农合报销比例相对最低、起付线较高，尤其是在等级较高的医疗机构报销比例更低，农村居民因患大病、重症看不起病和因病返贫的问题依然比较突出。当前的医疗保险制度存在“小病”报销比例高、补助金额相对大，“大病”报销比例低、补助金额相对少的问题。同时根据不同参保人群设置不同的医疗保障待遇制度，享受不同的医疗保险待遇支出，不利于社会公平和稳定。

（二）险种内容多而杂，参保对象含混不清

从目前掌握的基本医疗保险情况来看，基本医疗保险分为：最有优势的离休人员全额医保、机关事业单位的优惠医保、国有企业职工享受的城镇职工基本医疗保险、“十五”期间为农村居民试行的新农合、“十一五”末起步的城镇居民医疗保险、特殊行业自行管理的医疗保险以及形形色色的商业医疗保险等。各种险种又根据不同的参保对象和补助情况制定多种制度，如城镇职工基本医疗保险又分为基本医疗保险、大病救助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、国有困难及破产关闭企业人员医疗保险等，医疗费用的报销又分为基本的住院医药费、大病救助、慢性病、门诊急诊费等，内容五花八门，参保对象含混不清，出现部分本应报销的医疗费用未报销的问题。城镇居民医疗保险将缴费人员分为成年居民、老人、未成年人、大学生、享受低保待遇、持残疾证的个人等多种类型，根据不同情况设定不同的财政补助标准和个人缴费金额，内容繁多。由于对低保、持有残疾证人员有财政补助政策，部分地方出现了冒充以上两种人员的现象，造成财政补助资金的损失浪费。

（三）多头管理，国家财政投入加大

目前城镇职工和居民基本医疗保险由人社部门管理，新农合由卫生部门管理，在两个部门分别设立经办机构，各自为政，从而造成多头管理现象。一是城镇职工和居民医疗保险同新农合制度衔接不紧密，注重自身利益，部门间缺乏协调，信息沟通不畅，资源不能共享，导致群众得不到及时救助、重复参保、重复享受待遇等问题发生。人社部门未将乡镇卫生院确定为城镇职工和居民基本医疗保险定点医疗机构，造成基层参保城镇职工和居民不能就近就医和乡镇卫生院只能给农村居民看病的局面，与国家医疗体制改革初衷相背。二是国家财政投入加大。在城镇居民基本医疗保险参保人群中，部门为了完成参保率，将已在农村参加医疗保险的进城务工农民子弟、在校大学生拉入参保人群，造成重复参保和财政资金重复补助的问题。多头管理还造成了人力、物力上的浪费，出现人浮于事和财政重复投入的问题。

（四）医疗保险基金结余大，增值空间小

当前，各地医疗保险基金结余普遍较大，超过国家规定的标准。《社会保险法》规定，社保基金只能存入银行、购买国债、委托国家社保基金理事会进行投资。审计调查发现，一些地方医疗保险基金几乎全部以活期存款的方式存入各类金融机构，未按规定将上年结转的基金本息按3个月期整存整取银行存款利息计息，未将存入社会保障财政专户的沉淀资金比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，极少量进行购买国债，无一委托国家社保基金理事会进行投资。加之统筹级次低，无法形成大量基金积累，基金分散于各级财政、社保经办机构，难以实现保值增值。

（五） 医疗保险管理信息化建设滞后

要想提高管理层次，必须加强信息化建设步伐，全面实施“金保工程”。目前医疗保险信息不能实现共享，未建立与公安人口信息、家庭信息，工商企业注册信息、纳税信息、民政低保信息、残疾人持证信息等资源共享平台。部分经办机构对医疗保险的管理仍处在手工操作阶段。

二、关于促进基本医疗保险管理的建议

（一）打破条块管理现状，提高医疗保险统筹级次，实现医疗保险基金保值增值

结合新一轮政府机构改革，将人社部门管理的城镇职工和居民医疗保险同卫生部门管理的新农合合并，由一个部门统一管理，建立统一网络，资金直接进入银行财政专户管理，实现中、省、市、县各级属地缴费，达到真正意义的收支“两条线”。根据《社保法》要求，进行长远和近期规划，制定切实可行的统筹级次，实现城镇职工基本医疗保险、新农合医疗保险市级统筹，进而实现省级统筹。只有基金归集上移，基金大集中，才能充分发挥基金调剂、保值增值功能。

（二）提高筹资水平，建立统一、公平的医疗保障制度

近一步加大对基本医疗保险的财政投入，提高农村居民医疗保障水平，使全民平等、公平共享公共财政。近期将城镇居民和新农合医疗保险两种医疗保险制度合一，建立“城乡居民”医疗保险，使城镇居民和农村居民享有一样的医疗保障。在此基础上，逐步拉近城镇职工和“城乡居民”医疗保险的筹资水平、报销比例等，最终实现基本医疗保险制度的统一，确保国家公务人员、企业职工、城镇居民、农村居民享受同等待遇的医疗保险，达到全民人人享受公平、合理、公正的医疗保障，实现医疗保障全覆盖。

（三）简化医疗费用报销制度

将当前基本医疗保险中的门诊统筹、门诊急诊、慢性病、大病救助、住院治疗等报销制度化繁为简，建立一种单一的医疗费用报销管理制度，即只要医疗费用超过起付线，就按规定比例给予报销，让参保人更好地享受医疗保障。杜绝当前只有部分政策知晓者才能享有门诊统筹、门诊急诊、慢性病、大病救助报销的问题发生。

（四）实现基本医疗保险管理科学化、手段简单化、传递信息化、业务流水线的操作方式

实行“一厅式”办公，缴费属地管理，既方便了企业、个人，又便于相互监督，减少办事程序。基金的征收实行信息化管理，实现网上传递票据，即：申报—登记—审核—开票—缴费—入库等网上流水作业。支付按照申请—审核—上报—批准—打卡—发放网上执行，实行 “一卡通”发放方式，减少中间环节，最终实现基本医疗保险科学化管理。