计算机打印病历常见问题分析及对策

2014-08-07黄旭

中国医药科学 2014年8期

黄旭

[摘要] 目的对计算机打印病历的常见问题进行整理并分析，制定相应解决策略，提高计算机打印病历整体质量。方法搜集我院2011年12月~2013年12月部分计算机打印病历，共950份，依据《病历书写基本规范》的原则对病历进行整理，结果汇总，查找常见问题原因及制定相应对策。结果 950份病历中共有406份存在问题，主要集中在病历书写不规范282份，病历记录不完整208份，病历复制错误192份，病历记录不准确150份，并制定相应改进对策。结论计算机打印病历是病案管理的发展趋势，合理应用计算机，认真负责填写病历，将大大方便临床工作。

[关键词] 计算机；病历；病案管理；提高对策

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）08-155-03

Analysis and countermeasures of common problems of computer-printed medical records

HUANG Xu

Information Center, Third Affiliated Hospital of Liaoning Medical College, Jinzhou 121000, China

[Abstract] Objective To clear up and analyze the common problems of computer-printed medical records,develop corresponding solving strategies, and improve the overall quality of computer-printed medical records. Methods A total of 950 copies of computer-printed medical records of our hospital from December 2011 to December 2013 were collected and cleared up based on the principles of "Essential Requirements of Medical Records Writing". Then the results were summarized, causes of common problems were sought out and corresponding measures were developed. Results Of the 950 copies of medical records, 406 copies had problems, including 282 copies of unstandardized medical records writing, 208 copies of incomplete medical records, 192 copies of medical records replication mistakes, and 150 copies of inaccurate medical records. Corresponding improving countermeasures were developed. Conclusion Computer-printed medical records are a development trend of medical records management. Rational application of computers and serious and responsible medical records writing will largely facilitate clinical work.

[Key words] Computer; Medical records; Medical records management; Improving countermeasures

病历作为临床诊疗过程中重要的数据记录，在临床诊疗、卫生监督管理、疾病预防与控制和医疗保健等方面具有非常重要的作用。随着医疗案例的增加，临床诊疗数据更加种类繁多、形式变化多样、关联程度高，数据量也越来越多，医疗信息的分析和再利用也显得比较费时费力，因此建立有效挂历庞大医疗的数据系统显得尤为重要。电子病历（electronic medical record，EMR）是保存、管理、传输和重现的数字化及现代化的医疗记录系统，取代手写纸张病历，以电子化方式实现病历信息集采集、存储、传输、处理和利用的综合管理，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关信息[1]。本文通过对950份电子病历进行整理，发现406份病历存在不同问题，并加以分析，制定相应策略，以最大化完善我院计算机打印病历现状，避免不必要的医疗风险，现将结果总结如下。

1 计算机打印病历常见问题

搜集2011年12月~2013年12月我院部分计算机打印病历，共950份，依据《病历书写基本规范》的原则及2011年卫生部发布的《电子病历系统功能规范》对950份病历进行整理，结果不容乐观。共有406份计算机打印病历存在不同程度的问题，多数病历存在不止一个问题。见表1。

表1 计算机打印病历常见问题[%（n/n）]

问题病历书写不规范记录不完整病历复制错误记录不准确

42.7（406/950） 69.5（282/406） 51.2（208/406） 48.8（192/406） 36.9（150/406）

1.1 病历书写不规范

此次计算机病历整理过程中有282份病历书写不规范，我院对计算机打印病历有专门的模板，但整理计算机病历出现多种字体病历，并未按照模板规定格式填写，有些病历字号大小不一，打印后页边距不统一，甚至正反面打印翻了，装订后无法正常阅读。另外，计算机打印病历后出现病历涂改的现象，在病历记录里涂改、添加、重写的问题也比较严重，个别病历甚至将原来的病历内容全部涂改，重新手写填写，产生机打与手写并存的病历，不但给病历管理带来不必要的麻烦，也影响病历真实性。

1.2 病历记录不完整

此次计算机病历整理过程中有208份病历记录不完整，我院专门的计算机打印病历系统中列有多项必须记录内容，如姓名、性别、日期、过敏药物、既往病史、家族遗传等基本信息，但整理的病历时发现，姓名、性别、日期等计算机根据挂号处信息直接填写的基本上每个抽查病历都有填写，但过敏药物、既往病史等需要医生询问患者的信息有很大数量病历中没有。基本信息的填写有助于医生判断患者病情，有利于用药，避免因药物或既往病史等因素导致医生诊断失误，同时也可更全面保障患者安全。除了基本信息外，208份不完整计算机打印病历中还发现有缺乏某项诊疗措施的记录，如有些患者还会做一些检查，如B超、血检等，但医生并没有将此项写入病历中，也没有填写检查结果，950份计算机打印病历中很难找到有护理记录内容。病历内容不完整，不能准确知道病情，不利于科学分析病历。

1.3 病历复制错误

此次计算机病历整理过程中有192份病历存在内容复制错误的现象，计算机打印病历的优点之一就是方便、快捷，由于计算机本身可以快速复制粘贴的功能，很多临床医生在填写病历时就会利用粘贴功能节省时间。由于快速操作带来的问题就是很多病历头尾不一，“张冠李戴”。如同一类型疾病的病历相似度很高，病情叙述方式雷同，没有突出的特点；还有不同医生在同一病历中填写内容不一致，如手术医生填写的是某个人，麻醉医生填写的却是另一个人的病情；还存在同一错误的内容反复出现在其他病历中。机械的通过计算机复制病历内容，本身并不利于医生自身能力的提高，久而久之的复制，会降低医生对病情的主管判断能力，影响诊断的准确性。

1.4 病历记录不准确

此次计算机病历整理过程中有150份病历存在记录内容不准确的现象，最主要的就是错别字、漏字、语句不通、标点不规范等。有些医生在填写病历时捏造病历，如患有高血压的患者在入院手术时，病历上填写患者没有高血压；病历记录内容不全，由记录的资料无法得出诊断结果；有些医生病例中记录检查结果，但未将结果单据粘贴于病例中，导致重要单据丢失，不能将检查结果与病历内容结合。另外，病历负责人签字执行的不佳，代签现象屡见不鲜。部分住院病历时效性遵守较差，主要为打印不及时，没有按照《病历书写基本规范》明确规定的：入院记录在患者入院24h内完成，首次病程记录在患者入院后8h内完成，抢救的就在抢救后6h内完成，3d内要求有上级医师查房记录一份记录内容真实、准确且完整的病历经得起任何推敲，这不仅对患者负责，也对医院负责，同时更是对医生自己的负责，避免因病案缺陷引发的医疗纠纷。

2 计算机打印病历常见问题原因分析

面对计算机打印病历整理过程中的诸多问题，我们从多方面进行分析。首先，我院实行计算机打印病历时间并不长，在初期阶段的基础培训不完善，只向各科室负责人介绍过计算机打印病历相关知识与技术操作规范，受训人员覆盖面太窄，导致医生对计算机打印病历的不重视。其次，我院新老医生人员比例较为均衡，部分从业时间较长的医生对手写病历更为适应，计算机操作不熟练，填写病历时多出现漏填、病历打印格式等问题；年轻的医生对计算机操作娴熟，但经验欠缺，填写病历时多出现错别字、漏填、填写错误等问题。最后，从根本上来分析计算机打印病历常见问题原因，最主要是医生对病历重要性的主观观念没有树立起来，大多数医生重视治疗结果，轻视治疗过程，病历的书写往往敷衍了事，部分手术医生由于工作繁忙更是忽略病历的书写，缺乏法律意识与自我保护意识。

3 计算机打印病历常见问题解决对策

3.1 完善计算机打印病历基础培训

组织计算机打印病历优秀人员进行经验汇总，根据《病历书写基本规范》内容，制定适合我院计算机打印病历系统的操作步骤，简化内容，使医生更快速了解，将经验汇总与基本操作规范想结合，定期向各科室医生进行培训，或对较忙碌的科室采用培训骨干的方式，再由科室骨干对其他人员进行工作中随时培训，随时总结。由于我院计算机打印病历系统各科室模板一致，不同科室的医生在填写过程中有自己专科特质的内容无法准确的填写到项目栏，对此，我们对各科室骨干征集每个科室自己策划的专门计算机打印病历模板，并综合评估后进行修改或直接采用[2-3]。

3.2 增强计算机打印病历质量与责任

想要短时间内提高计算机打印病历的质量是不科学的，每个医生的能力都不一致，填写的病历也会风格多样。通过征集各科室负责人对本科室医生病历审核后的意见，我们制定了以下二个方式来提高计算机打印病历的质量，第一，每个月向各科室发放本月最佳病历复制版，供医生相互学习，也可向最佳病历内容提出异议与挑战，有利于医生病历书写能力提高和自身水平提高；第二，每周定期在各科室举行计算机打印病历相互校对活动，不同的病历由不同的医生校对，给出意见，校对错别字等，制定相应奖惩制度，校对病历不许太多，以免耽误时间，相互校对会使医生看到自身的不足，也会重视病历书写规范[4-5]。

3.3 宣传法律与自我保护意识

我国医生比较薄弱的环节是医学职业道德、法律观念等方面的培训。通过加强全员培训，如《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》等，提高全员法律意识，风险意识，使每位医师要认识到病历是证据，规范病历是证明无错的证据，是保护自身的武器，应重视每个细节[6-7]。

随着我国医疗卫生事业的快速发展，信息化、网络化已成功应用于医疗体系，计算机打印病历已逐步取代手写病历，不仅大大降低了医务人员的工作强度，其在临床诊疗、卫生监督管理、疾病预防与控制和医疗保健等方面也具有非常重要的作用[8-10]。通过对我院950份计算机打印病历的整理及分析来看，还存在诸多问题，当务之急是要对医生进行培训与指导，减少书写不规范病历、不完整病历、错误病历等发生，逐渐提高病历质量，增强医务工作者法律与自身保护意识，从而全面提高医疗质量[11-12]。

[参考文献]

[1] 季巍，谢志毅.18460份计算机打印病历单项否决项目分析[J].中国病案，2013，13（4）：21-22.

[2] 徐元杰，黄翠丽，郭代红，等.医院药学经济激励的信息化管理系统研发与应用[J].中国药物应用与监测，2012，9（1）：54-57.

[3] 焦学会.计算机打印病历的缺陷与对策[J].中国医药科学，2013，3（9）：170.

[4] 刘荣霞.病案中知情同意书的缺陷分析与对策[J].中国病案，2011，11（10）：22-23.

[5] 李德炳，王炳胜.病案电子化存储有关法律效力的探讨[J].中国医院管理，2009，29（10）：50-51.

[6] 张玉华.计算机打印病案存在的问题及改进措施[J].中国病案，2010，11（5）：34-35.

[7]陈立波，李喜梅，李文华，等.电子病历结构化引导式输入模式的设计和实现[J].中国医疗设备，2010，24（6）：51-53.

[8] 赵倩，劳海彬，王海永，等.电子病案监管防范医疗纠纷[J].中国病案，2010，10（9）：17-18.

[9] 陈玲，张凌，杜丽佳.军队飞行人员纸质病案电子化管理的分析与探讨[J].中国病案，2010，10（10）：52-53.

[10] 韩同伟.推进医疗信息共享提高医改信息化水平——访第十一届全国政协委员、中国工程院院士邱贵兴[J].中国医药导报，2010，4（8）：9-10.

[11] 国内中小型医院关注数据中心建设以满足未来所需[J].中国医疗器械信息，2010，15（2）：79-80.