住院患者用药安全问题及综合干预

李杰萍

[摘要] 总结住院患者常见用药安全问题，系统分析引起用药安全问题的5大因素：工作责任心不强、药理知识缺乏、医护配合不协调、健康宣教不到位以及注意力不集中。针对具体原因采取相应的干预措施：严格执行三查七对、加强工作责任心、加强药理知识的学习、加强医护人员的配合、及时有效地开展健康宣教，以及开展弹性排班制度。通过运用现代化的管理技术和策略，严格按操作流程工作，可将用药差错的发生率降到最低，避免给患者造成伤害。

[关键词] 住院患者；用药安全；综合干预

[中图分类号] R472   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）08-147-03

Medication safety issues and comprehensive intervention of inpatients

LI Jieping

Department of Integrative Medicine, Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University Medical College, Yantai 264000, China

[Abstract] To summarize the common medication issues of inpatients and analyze 5 major factors leading to the medication issues systematically, including poor sense of work responsibility, lack of pharmacological knowledge, discordant coordination between doctors and nurses, inadequacy of health education and inattention. Corresponding intervention measures were taken directing at specific reasons, including strict enforcement of three investigations and verifications, strengthening sense of work responsibility, enhancing learning of pharmacological knowledge, enhancing doctor-nurse coordination, implementing health education timely and effectively and implementing flexible scheduling system. The application of modern management techniques and strategies and the strict compliance of operation procedures can reduce the incidence of medication errors to a minimum and avoid harming patients.

[Key words] Inpatients; Medication safety; Comprehensive intervention

2004年10月，世界卫生组织(WH0)启动世界病人安全联盟，将安全用药目标定位患者安全目标之一[1]。随着住院患者用药种类的不断增加和自我保护意识的增强，用药安全问题越来越受到护理管理者的重视。国内一项研究显示用药安全有关的缺陷占所有护理缺陷的33.5％[2]，美国住院患者受到医疗伤害的占3.5％，其中因用药疏忽或错误所致占7％左右[3]。护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，其行为直接影响患者用药安全[4]。作为患者给药的最后一道屏障，护士在合理用药的每个环节起着举足轻重的作用。现对住院患者用药安全问题进行系统阐述，针对相关问题进行归纳总结，采取干预措施，为临床护士实施及时正确的给药提供参考。

1 常见住院患者用药安全问题

住院患者的用药途径和种类比门诊患者相对复杂，任何一个环节出现疏忽，都可能对患者造成伤害，引发医疗纠纷，现对临床上常见的用药安全问题总结如下：（1）用错药：加入的药物或溶媒使用不正确，以及错用到别人身上。（2）少用药：加入的药物剂量过少或减少用药次数。（3）多用药：加入药物剂量过多或增加用药次数。（4）漏服药：我科以老年人居多，常有漏服口服药发生。（5）服药方法与时间不正确：饭前药饭后服用了，降糖药未饭前服用。（6）药物间的配伍禁忌：出现配伍反应时才发现，造成药物浪费及患者不信任感。（7）特殊药物静滴速度控制不良：如硝酸甘油、甘露醇等。（8）未严格按说明书用药。（9）静点高危药品未挂标识，虽未造成不良后果，但存在安全隐患。（10）不合理储存及保管药品。

2 用药安全的影响因素

2.1 工作责任心不强

临床用药过程中存在的种种安全隐患，在很大程度上是由于医务人员缺乏责任感和自我约束力，而并非技术上的原因和业务水平问题[5]。护理工作时时处处都需要进行三查七对，每一项制度、流程的制定都是经过大量实践证明得来的，有的是从以往的差错、事故中总结出来的，严格按制度、流程工作是将用药安全问题降到最低限度的保障。既往的研究指出，15.7％的用药差错源自未执行标准的用药流程[6]。临床上对于三查七对制度的落实，有人往往存在依赖和想当然心理，总认为上一个班次已经查对了，应该没有问题，对于自己这一班次的查对流于形式，导致差错事故的发生。

2.2 药理知识缺乏

随着大量新药在临床中的使用，以前上学所学的药理知识已远远不能满足实际需要。赵丽霞等[7]的研究显示，药理知识是护理人员安全用药的重要因素之一。金岚等[8]调查发现有48.6％的护士几乎不看和偶尔阅读药品使用说明书。临床上由于工作量大、加床数量多，平时大多忙于输液及其他基础护理，没太多时间详细了解新药的药理作用、配伍禁忌、不良反应等，而这种日益加大的工作量无形中增加了用药安全隐患的发生。

2.3 医护配合不协调

如今的办公模式是医生通过电脑录入医嘱，护士在护士站接收，查对无误后确认生成医嘱，打印条码，责任护士执行。临床上会出现条码已打印出来，医生撤销医嘱而未通知护士的情况发生，导致加上药，用个人数字助理（personal digital assiatant，PDA）扫描腕带时提示“该医嘱已撤销”，造成药物浪费。若此时PDA出现故障，仅查对床号、姓名无误就给患者输上液体，就会发生无医嘱而给患者用药的情况发生。其实当医生要撤销医嘱而护士站又打印出条码时，医生界面会有提示“该医嘱已打印”，此时需要医生到护士站告知主管班。但有的医生往往抱有侥幸心理，认为医嘱刚下一会儿，护士站不会处理的那么快，也就没通知护士站，导致上述情况的发生。

2.4 健康宣教不到位

当给患者用药时，护士要及时告知所用药物的作用、副作用及用药注意事项。如果宣教不到位，就会出现饭前药饭后服用，与第一口饭嚼服的药物饭后服用等情况的发生。若是激素或降压药漏服，会引起更严重的后果。随意调节液体滴速临床上也偶有发生，比如：硝酸甘油组液体静滴速度为15~20滴/min，20%甘露醇需在15~30min内输完，若没有及时向患者或家属讲清楚，他们就会因为滴速过快或过慢随意调节滴速，导致不良反应的发生或影响药物发挥作用。健康宣教是一个互动的过程，通过与患者沟通交流，护士可发现患者用药方面有哪些疑问，从而有针对性的采取措施。一项观察性研究发现，护士在给药过程中缺乏与患者的沟通，也会增加给药差错的风险[9]。

2.5 注意力不集中

由于护理工作的特殊性，频繁的夜班增加了护士的疲劳感。尤其是已婚者，繁忙的家务与工作，影响了她们的睡眠质量，导致上班时注意力不集中。此外给药环境中干扰已成为给药错误的主要因素，干扰容易发生在药品核对和给药阶段[10]。当护士正集中精力做某件事情时，经常被其他事情打断而不得不中止此项操作，等忙完事情回来时，需花上一定时间回忆刚才的工作进度，使工作缺乏连贯性，增加了用药错误的危险性。

3 综合干预对策

3.1 严格执行三查七对，加强工作责任心

护理核心制度之一——查对制度，贯穿在护理工作的方方面面。查对制度是保障患者用药安全的前提，严格执行查对制度是医嘱全面落实的根本保证[11]。在给患者用药时，我们采取双核对的方法，让患者或家属主动说出患者的姓名，再用PDA扫描腕带上的条形码，二者核对无误后方可执行。对于昏迷无家属的患者，我们采取核对患者床头卡，再用PDA扫描患者腕带两种方式确认患者的身份。有研究表明，条形码系统能够在发生错误时给予护理人员提醒，有效降低给药错误的发生[12]， 用科学的工作流程弥补不可避免的疏忽是保证护理安全的关键[13]。

3.2 加强药理知识的学习

药理知识是与护士用药安全有关的重要因素之一。学习和掌握临床药物知识是护士日常工作的需要，是提升护理质量内涵的需要，更是保证患者安全的需要[14]。药品说明书成为护士学习药理知识的重要信息源，是指导护士合理用药的基础。医护人员切记，药品包装内所附的说明书具有更大的法律效力[15]。护士长专门准备了一个文件夹，把科室常用药品说明书分门别类放置，带领全科护士及时掌握药理学知识，提高护理人员的临床用药水平和观察能力，及时为医生提供有价值的信息，保障患者的用药安全。对于新毕业的护士，人手一本常用药物手册，争取在最短的时间内掌握有关的药物知识。

3.3 加强医护人员的配合

护士作为医嘱的执行者，既有履行执行医嘱的职责，也有对医生正确下达医嘱监督的义务。对于有疑问的医嘱，要及时与开具医嘱的医生沟通，无误后方可执行。对于错误的医嘱，要及时提醒医生撤销医嘱，重新下达。打印出条码的医嘱医生又撤销时，通过科主任和护士长在晨会上强调一定要及时告知处理医嘱的主管班，从源头上避免用药错误的发生。研究表明[16]，加强护士与医生的合作，会显著降低用药差错的发生率。Mohr 等[17]认为，和谐的工作环境能够减少给药错误的发生。而和谐的工作环境同样也包括与医生的良好沟通和交流。

3.4 及时有效地开展健康宣教

从患者入院的第1天起，健康宣教就开始了，涵盖了从环境、饮食、休息、运动、用药，到患者康复出院。以往的医学模式，是护士被动地执行医嘱，患者对护士的认识也仅仅是打针、发药。随着医学模式的转变，从以患者为中心理念的形成，到如今优质护理服务的开展，护士在参与患者康复的过程中同样起着举足轻重的作用。我们在每个病房放置一本常见病健康教育手册，每天下午专门派2名护士到病房给患者讲解，责任护士在治疗操作的间隙随时给患者做健康宣教。每月举行一次患者及家属座谈会，及时了解他们对我们工作的满意度，此举受到了患者和家属的广泛好评。每名护士每月负责3名出院患者的随访和院外健康指导，把健康宣教的场所延伸到患者家中，融洽了护患关系，取得了良好的社会效益。

3.5 开展弹性排班制度

以前的排班是中午班、大夜班和小夜班都是一个人，碰到特殊情况及抢救患者时人手不足，给用药安全埋下安全隐患。护士长根据实际情况，分别在中午班及小夜班的17：00~21：00和大夜班的5：00~9：00增加一名护士，降低了因忙碌导致工作不细引发的用药错误。同时也减轻此时间段护士的心理压力和工作疲劳感，减少了患者因护士换吊瓶不及时产生的抱怨。

4 小结

安全是患者的基本需要，是医院生存的根本。药物治疗是临床护理工作的重要内容，而用药安全问题是临床护理的主要风险，要时刻将用药安全的教育贯穿于护士执业生涯的始终。影响用药安全的因素虽然复杂，但只要管理者运用现代化管理技术和手段，将用药安全实施无缝隙的管理策略，临床护士严格按操作规程做事，就可将用药差错的发生概率降到最低，避免给患者造成伤害。

[参考文献]

[1] WHO World alliance for patient safety：Forward programme[EB/OL]．[2005-01-27].http：WWW.who.int/Patient safety/en/final.pdf．

[2] 白月玲，马双莲.护士临床用药中的安全管理[J].中国护理管理，2006，6（4）：14-16．

[3] Harris JSL.National patient safety goals guide safe care[J].J Nurs Care Quality，2004，19（2）：88-91．

[4] 沈洪.临床护士用药安全管理[J].护理研究，2009，23（4B）：999-1000.

[5] 邱华珍.心内科护士临床用药的安全管理[J].中医药管理杂志，2010，18（3）：270-271.

[6] The United States Pharmacopeial convention.National Council focuses on coordinating error reduction efforts[J]．Qual Rev（Newsletter），1997，57（2）：1-4．

[7] 赵丽霞，彭秀贞.有关心内科护士临床用药的安全管理分析[J].中国保健营养（下旬刊），2013，23（4）：1870-1871．

[8] 金岚，彭文.临床护士使用药品说明书情况分析[J].护理学报，2008，15（10）：67-69．

[9] Duxbury JA，wright KM，Hart A，et al.A structured observation of the interaction between nurses and patients during the administration of medication in an acute mental health unit[J].J Clin Nurs，2010，19（17-18）：2481-2492．

[10] Trbovich P，Prakash V，Stewart J，et al.Interruptions during the delivery of high-risk medications[J].J Nurs Adm，2010，40（5）：211-218．

[11] 薛洁.临床护理人员用药安全管理的现状与策略[J].护理研究，2011，25（1）：6-8．

[12] Fowler SB，Sohler P，Zarillo DF.Bar-code technology for medication administration：medication errors and nurse satisfaction[J].Medsurg Nurs，2009，18（2）：103-109.

[13] 张亚卓，赵雪生.全程用药监测在临床护理中的作用[J].解放军护理杂志，2003，20（12）：15-16．

[14] 高彦青，孔建英.临床用药效果的影响因素及安全用药对策[J].全科护理，2009，7（11A）：2860-2861．

[15] 费哲红.整合在医院信息系统中的药品说明书的有效应用[J].安徽医药，2008，12（1）：72-73．

[16] 迟凤玉，翟树悦，蔡宝英，等.临床护理综合信息实时采集处理评价系统的研制与应用[J].天津护理，2008，16（3）：125-127．

[17] Mohr JJ， Batalden PB.Improving safety on the front lines：the role of clinical micro systems[J].Qual Saf Health Care，2002，11（1）：45-50.

（收稿日期：2014-02-16）