产后失血性休克致DIC的抢救与护理1例分析

杨素平

[摘要] 目前由产后出血引起的失血性休克在我国孕产妇死亡原因中居首位，若短时间内不能迅速止血纠正休克，会迅速发展为弥漫性血管内凝血（DIC）。DIC是在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓——出血综合征。DIC本身并不是一个独立的疾病，而是很多疾病发病的一个中间环节和病理过程。它的主要临床症状可归纳为出血、微循环障碍、多器官功能障碍和贫血。产后一旦发生DIC，将严重威胁产妇的生命安全。但是如果能及早发现，及时治疗，尚能挽救患者的生命。因此，当发生产后大出血时要时刻警惕DIC的发生，做到早发现，早诊断，早治疗，为抢救患者生命提供有利时机。在2013年12月21日，本院成功抢救了1例因宫缩乏力致产后失血性休克进而发生弥漫性血管内凝血的产妇，并报道如下。

[关键词] 产后出血；失血性休克；DIC；护理

[中图分类号] R473.71   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）08-141-03

The rescue and nursing experience about one case of postpartum hemorrhagic shock complicated with DIC

YANG Suping

Yizheng Maternity Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group,Yizheng 211900,China

[Abstract] At present,the hemorrhagic shock caused by postpartum hemorrhage ranks first in the cause of maternal deaths in our country.If can not stop bleeding quickly correct shock in a short period,then will rapidly develop to disseminated intravascular coagulation(DIC). DIC is a secondary,with extensive micro thrombosis and coagulation dysfunction appeared pathological characteristics of the clinical syndrome. It is a pathological condition of many obstetric diseases in the process of development,which resulted in extensive hemorrhage,hemolytic,multiple organ dysfunction,tissue ischemia,necrosis,shock,and it is a serious threat to the safety of pregnant women.Characteristics of obstetric DIC is urgent,heavy,dangerous and high rates of maternal mortality,such as early detection,timely treatment,can save the lives of patients. Therefore,the nurse is very important in the treatment of DIC rescue cooperation. In December 21,2013,the hospital maternal 1 case of uterine atony postpartum hemorrhagic shock complicated with DIC,report as follows now.

[Key words] Postpartum hemorrhage;Hemorrhagic shock;Disseminated intravascular coagulation;Nursing

产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL，是分娩期的严重并发症，子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。而失血过多引起的继发性凝血功能障碍表现为持续性阴道流血，血液不凝；全身多部位出血、身体淤斑。根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。

1 病例报道

患者，女，29岁，G3P1，孕39周，于2013年12月20日21：40经阴道顺利自然分娩一女婴，重3420g，阿普加评分评10分，胎盘胎膜自然分娩且完整，会阴Ⅰ°裂伤，后因子宫收缩乏力，阴道流血约500mL，予按摩子宫，宫腔搔刮，缩宫素20U静脉滴注，米索前列醇1片塞肛门，肌肉注射欣母沛250μg，同时建立两条静脉通道予以输血、补液治疗。经上述处理后子宫收缩仍乏力，阴道出血不止，约1100mL，患者面色苍白，心电监护示BP 74/45mm Hg，P 138次/min，与家属沟通后于21日零时送入手术室拟行子宫切除术，术中腹腔无积血，子宫增大如孕4+月大小，完整无破裂，质软，双附件正常，行双侧子宫动脉缝扎及子宫体背包式压迫缝合，效果不佳，阴道仍流血不止，后行次全子宫切除术，切断子宫圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带，缝扎子宫血管，切除宫体，但仍见宫颈创面及会阴裂伤缝合处持续大量渗血，缝扎无效，阴道大量鲜血涌入宫腔，未见凝血块，考虑DIC可能。术中急查血常规：血红蛋白（Hb）28g/L，凝血8项全部异常，纤维蛋白原0.288g/L，心电监护显示BP 74/45mm Hg，心率（HR）133次/min；产妇重度贫血貌，腹部膨隆，紧急汇报院领导，ICU、血液科、外科急会诊，病危通知。同时继续行宫颈切除，髂内动脉结扎，创面仍大量渗血，予大纱布垫压迫止血，术中有3条静脉通道进行输注平衡液、浓缩血小板、新鲜全血与血浆、碳酸氢钠、止血芳酸、复达欣、补充凝血因子等，以补充循环血量、改善凝血功能。于4：10创面渗血渐好转，复查血常规血红蛋白 61g/L，凝血分析Fbg 1.043g/L，最后缝合关闭阴道残端，常规关腹。患者产后及术中出血约5100mL，输红细胞悬液3000mL，血浆900mL，冷沉淀10U，纤维蛋白原10g，血小板10U，输液3750mL，切除子宫肉眼未见明显异常，后送病理检查未见羊水成分。术毕尿量800mL，色略深，生命体征平稳。于5：00时转ICU观察。予胃肠减压、监测患者神志、生命体征、尿量变化及阴道流血情况，并继续给予补液、抗感染治疗。术后患者生命体征平稳，尿量正常，会阴伤口缝合处及腹部切口无渗血，偶有极少量阴道暗红色流血，复查血常规示Hb 72g/L，肝功ALB 21.4g/L，凝血分析、肾功能、电解质结果正常。于12月23日8：30转回产科继续治疗。

2 护理

2.1 病情观察

产后出血多发生在产后2h内，故胎盘娩出后，应分别在第15、30、60、90、120分钟监测生命体征，包括监测血压、脉搏、按压宫底，了解宫底高度，以判断子宫收缩情况，测量阴道出血量，观察膀胱充盈情况[1]。如果产后出血量较多，应及时报告医生，协助判断、处理引起出血的原因，同时要严密观察患者的意识状态、皮肤的颜色、血压、脉搏、呼吸情况，留置尿管监测尿量，观察会阴伤口有无渗血等情况，注意产妇有无精神紧张、烦躁，面色苍白、手足湿冷，脉搏加快，血压下降、尿量减少，呼吸过快、过深等休克症状[2]。扩容治疗时，要注意观察患者面色有无好转，肢端是否转温暖，监测血压是否接近正常，尿量有无＞30mL/h等，借以判断患者血容量是否补足，同时做好详细、准确记录，以观察了解产妇病情动态变化。

2.2 卧位及呼吸道的护理

绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，予中流量吸氧以改善缺氧状态，由于生命体征不稳定，尽量少搬动患者。如患者呕吐，要防止窒息的发生。

2.3 维持正常体温的护理

调整室温在25℃左右，给患者加盖被褥。禁忌任何形式的体表加温，以防烫伤。

2.4 积极补充循环血量，纠正失血性休克

产后大量出血出现早期休克征兆时，应立即开通两条或两条以上静脉通道，据医嘱给予正确的输液量；合理安排输液顺序，先快速输入晶体液，以后可给予一定比例的胶体液以维持渗透压，出现代谢性酸中毒时尽快输入碱性液，随着休克时间的延长，注意输给相当能量的液体，以补充分解代谢增强所造成的能量消耗；随时调整输液速度，开始纠正休克时补液速度要快，而后根据血压、尿量、中心静脉压等情况随时调整补液速度，既要保证有效的抗休克，又要防止输液过度引起心功能不全和肺水肿。当出现DIC输注血小板时，速度一般以60～80滴/min为宜，输注血浆和冷沉淀时要用输血器以患者能耐受的最快速度尽快输入，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。融化后的冷沉淀还可以一袋一袋的由静脉推注，最好在注射时用少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞针头。输液过程中应注意药物的配伍禁忌，及时记录输入药物的名称、输入通路、滴速及患者情况等。

2.5 出血的观察与护理

注意出血部位、范围及其严重度的观察。持续、多部位的出血、渗血，特别是手术伤口、穿刺点和注射部位的持续性渗血，是发生DIC的特征。出现DIC时可在动脉插管处或三通处留取血标本[3]，测血压时袖带充气要适宜[4]，尽量避免创伤性检查和治疗，避免肌肉注射，各项治疗操作动作轻柔，以减少医疗性损伤。

2.6 正确采集血标本

包括血常规、凝血分析、血气分析、血电解质等，以便及时正确了解病情变化。

2.7 严格预防感染

抢救过程中要严格执行无菌操作原则，重视操作规范，尽可能杜绝医源性感染的发生。抢救后要严密监测患者的体温变化，观察切口有无红肿渗出，阴道排出物有无异味，血常规分析有无异常等等，同时据医嘱正确应用抗菌素，以防止感染的发生。

2.8 加强基础护理

患者因自理能力低下，常需护士应用护理系统给予补偿，以满足其需要。护理人员可每日帮患者进行口腔护理2次，并做好皮肤护理，每日予温水擦澡1次，注意观察、按摩受压部位，保持床单清洁、干燥、平整，每日会阴护理2次，保持室内整洁，空气新鲜。

2.9 做好心理护理

在抢救过程中要向产妇及家属解释病情和抢救的动态变化情况，安慰、鼓励患者及家属，消除紧张情绪，使其与医护人员积极配合，减少医患纠纷的发生[5]。

3 讨论

产科失血性休克一旦并发DIC，病情都比较凶险，这除了对产科病理生理应有充分认识外，还须对并发的DIC做出迅速的诊断和治疗，若误诊或延迟诊断和治疗往往导致患者死亡[6]。由于妊娠期凝血因子量较高，故DIC诊断上有其一定的特殊性。因此当产后大出血的患者出现多发性出血倾向；不易用原发因素解释的微循环障碍或休克；抗凝治疗有效等现象时，应考虑DIC的出现[7]。一旦经实验室检查确诊，要及早治疗，积极消除、纠正引起DIC的诱因，如补充血容量，防治休克，改善缺氧状态，纠正酸中毒及电解质紊乱等。同时根据实验室检查结果进行血小板、凝血因子的补充及抗凝治疗等等。DIC的早期诊断和治疗对其预后和转归至为重要，尤其对pre-DIC（DIC的前状态）的早期治疗，可明显减低DIC死亡率，而控制病因和凝血因子补充是治疗的两个基础，但抗凝和抗纤溶治疗则需要视DIC不同阶段而个体化[8]。

产后大出血是导致产科DIC的重要原因，因此护理人员在产后要严密观察病情变化，监测生命体征及出血情况，及时发现失血性休克及DIC的早期症状， 使患者得到及时的救治[9]。产科DIC一旦发生，病情发展迅速，救治困难，死亡率高。因此发生急性DIC时，应及时组织医护人员迅速进行有条不紊的抢救。急性DIC发生休克早、出血量大，需快速补充大量液体及血液、凝血因子、新鲜血浆等以达到补充血容量、改善凝血功能、纠正贫血等目的[10]。因此，在抢救过程中护士保持静脉路通畅、严格执行无菌原则及查对制度和各项操作规范，密切监测病情变化极其重要。这就要求护理人员不但要具有娴熟的静脉穿刺技术，而且要熟悉对DIC的抢救程序[11]。这是救治急性DIC成功的重要保证。

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[10] 符有畅，夏兰，陈德娟.成分输血治疗产科出血合并DIC9例疗效观察[J].重庆医学，2010，39（2）：226-227.

[11] 罗桂华.产后失血性休克合并DIC 的抢救及护理体会[J].中国实用精神疾病杂志，2009，12（16）：93-94.

（收稿日期：2014-01-21）