“老工伤”旧伤复发时工伤保险待遇 存在的问题与破解

刘同晓

摘要：把2004年以前有企业承担管理责任的工伤人员纳入工伤保险统筹，是党和政府对这部分特殊人群的制度关怀。自2011年实施以来，各地采取灵活的办法完成工作。新老工伤人员待遇的“并轨”后，针对“老工伤”人员的旧伤复发治疗过程中的企业应付待遇中存在问题的现状、成因和解决的办法，进行了探讨。

关键词：工伤；老旧工伤；工伤保险；保险待遇

一、“老工伤”纳入工伤保险统筹后的情况

“老工伤”人员主要是指2004年《工伤保险条例》实施前已认定为工伤、未纳入统筹管理，仍由单位承担工伤待遇的国有和集体企业工伤职工和工亡职工供养亲属等工伤人员。是我国社会保障制度转轨过成中形成的特殊群体。目前大多数“老工伤”人员集中在原计划经济时期的国有大中型企业，特别是一些高风险行业中。将这部分人员纳入工伤保险社会化统筹管理,不仅有利于保护“老工伤”人员的切身利益，切实保障工伤职工的权益，减轻用人单位负担，也有利于促进社会和谐稳定。促进工伤保险制度健康持续发展。也充分体现了党和政府对这部分特殊人群的制度关怀。

根据人社部公布的2007-2013年历年《人力资源和社会保障事业发展统计公报》，在2007年-2010年期间，对应2008年享受工伤保险待遇人数增加了22.9%时，工伤保险基金支出增长了44.4%，其他年份的基金支出则一直稳定28%以下。而“老工伤”纳入统筹的2011年，享受工伤保险待遇人数仅增加10.9%，工伤保险基金支出却增加了48.9%，2012年对应享受工伤保险待遇人数增加17.2%的是工伤保险基金支出增加了41.9%，刚过去的2013年，享受工伤保险待遇人数仅增加了2.1%，工伤保险基金支出仍增加了18.7%，剔除政策、物价上涨和偶然因素，可以看出“老工伤”纳入统筹是工伤保险基金支出高速增加的主要原因之一，而“老工伤”旧伤复发又是老工伤待遇支出的主要构成成分。

二、“老工伤”旧伤复发待遇存在的问题

“老工伤”纳入统筹后，由工伤保险基金支付的各项工伤待遇，各级人社部门都做出了明确的规定。然而在用人单位的实际操作中，尤以应由用人单位支付的“老工伤”旧伤复发相关的工伤保险待遇在执行中却存在困惑。

“老工伤”旧伤复发的工伤保险待遇，应根据《工伤保险条例》（国务院第586号令）规定，“工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇”。《工伤保险条例》第三十三条规定了因工负伤停止工作接受治疗的工伤职工“在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。”

按照《工伤保险条例》上述规定，“老工伤”旧伤复发应享受停工留薪期待遇，在此期间，原工资福利待遇不变，由所在单位支付。然而旧伤复发如何判定；“原工资福利待遇”是受伤前的，还是旧伤复发前的；停工留薪期期限如何确定；停工留薪期满后仍继续治疗的，按月支付的停工留薪期待遇如何支付等等，在具体业务办理时给工作人员带来了诸多困扰。

对于未办理退休的工伤人员，劳动能力鉴定为一至六级的，以旧伤复发前享受的按月发放的伤残津贴为标准继续发放，对应为本人工资的90%-60%。劳动能力鉴定为七到十级的工伤人员，按照旧伤复发前在工作岗位上的原工资福利待遇，实际兑现的是本人工资的100%。对此现象，劳动能力鉴定为一到六级工伤人员认为不合理，尤其是近两年的“新工伤”职工，伤前本人工资较高，他们认为应该按照《工伤保险条例》规定的“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病”前的原工资福利待遇发放。

工伤人员是否属于旧伤复发，初始判定权在医疗机构。医疗机构出于自身利益驱动，加之客观存在的工伤人员伤情变化个体差异造成的伤患复杂性与医疗技术之间的矛盾，以及目前日益不稳定的医患关系等因素，决定了医疗机构在工伤旧伤复发的的判别标准上，存在事实上的宽松。

因停工留薪期待遇与伤残待遇的差距，以及其他相关的治疗期待遇的所带来的利益驱动，工伤人员在主观上进行旧伤复发的治疗的意愿强烈。并且，在工伤人员旧伤复发治疗审控的实际操作中，由某医疗机构主任医师甚至是专家教授级医师确定需要治疗的旧伤复发，让工伤保险经办机构的工作人员去否定，在技术上和操作层面上都存在较大难度。

三、现行制度下老工伤旧伤复发待遇的情况

按照《工伤保险条例》规定，对于达到退休年龄，已办理退休手续，享受养老保险待遇的工伤人员因旧伤复发住院治疗期间，继续领取养老金待遇。

针对已经劳动能力鉴定为一至六级工伤职工，在旧伤复发治疗的停工留薪期内，工伤人员仍执行由工伤保险基金支付的月发伤残津贴。但是，在目前已实行工伤保险待遇社会化发放的情况下，为其按月发放待遇的渠道是工伤保险基金，与《工伤保险条例》规定的“由所在单位按月支付”不符。

经鉴定为七至十级的伤残职工，在旧伤复发治疗期间，应当如何支付其治疗期间的待遇呢？某地级市劳动仲裁委解释，应按照旧伤复发前十二个月的本人平均工资，即按照旧伤复发前所在岗位的原工资福利待遇支付。然而这样做的问题是，对鉴定为一至六级的工伤职工而言是不公平的；且停工留薪期满后，“仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇”，没有明确对应的停工留薪期满后继续治疗的应当如何享受按月发放的待遇，在执行时仍按照停工留薪期间待遇继续发放了。

四、破解“老工伤”旧伤复发管理和待遇难题的建议

上述因素综合作用，导致工伤旧伤复发治疗呈现出长期化、利益化趋向。带来的明显问题是劳动能力鉴定为七到十级的工伤人员频繁住院治疗，享受到的待遇长期高于一到六级工伤人员，继而诱发一到六级工伤人员不断谋求相似待遇，使工伤保险“老工伤”旧伤复发管理进入了一个恶性循环。

如何改善这样的状况呢？首先从政策方面应进一步细化明确工伤人员旧伤复发期间待遇的有关规定，制定统一标准的旧伤复发停工留薪期标准，尽可能明确对应伤情的停工留薪期期限和旧伤复发时对应劳动能力鉴定等级的工资待遇。或者旧伤复发治疗期间不享受停工留薪期，而是按照“停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇”之规定执行，在旧伤复发治疗期间按月领取的工伤待遇可另行制定，保持旧伤复发月发待遇和在岗工资一定比例关系。其次加强工伤保险和医疗保险的相互协作，完善旧伤复发医疗待遇审核工作模式，在旧伤复发治疗的过程中和时候待遇审核时，对于工伤、疾病合理界定，使工伤保险基金、医疗保险基金、工伤职工个人在“老工伤”旧伤复发治疗时普遍存在的伤病综合治疗有合理分担，让工伤人员在享受的权益的同时，明确其在治疗过程中个人的应承担的义务。再有，工伤保险协议医疗机构应当不断提高职业道德和医疗服务水平，严格把握旧伤复发判定标准。对于扩大和放宽旧伤复发诊治标准的工伤医疗机构和医疗服务人员要加强督查并采取有效的处罚的力度。工伤保险经办机构与用人单位及时沟通，对频繁旧伤复发住院治疗的人员在一段治疗结束时，及时进行劳动能力复查鉴定，以评估旧伤复发治疗效果并对是否需要长期治疗做出相对科学的判定。同时，工伤职工所在单位也要履行工伤职工旧伤复发治疗的申报的初审职责，并和工伤保险经办机构、医疗机构配合，加强诊疗过程中的随访，按照现有制度合理确定旧伤复发的工伤职工的企业应支付的待遇，并予及时兑现。

参考文献：

[1] 2013年度人力资源和社会保障部《人力资源和社会保障事业发展统计公报》

[2] 2012年3月5日在第十一届全国人民代表大会第五次会议《政府工作报告》

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