脂蛋白肾病1例报道

钟春梅 熊良伟

脂蛋白肾病1例报道

钟春梅 熊良伟

脂蛋白肾病

脂蛋白肾病是以肾小球内大量脂蛋白栓子为组织学特征的一种肾小球病，临床少见，近期通过肾活检确诊1例，报道如下。

1 临床资料

患者女性，41岁，因反复双下肢浮肿1年，复发加重3天入院。患者1年前曾因浮肿在外院住院检查诊断“肾病综合征”，给予“强的松”50mg/d口服，10d后因无效自行停药，到上级医院就诊，诊断同前，在原有治疗的基础上加服“环磷酰胺片”，半月后因副作用大且浮肿无消退停药。3d前症状加重来院治疗。病后尿量1000mL/d。既往史及家族史无特殊。查体：体温正常，血压160/100mmHg，自动体位，颜面及双下肢重度水肿，无面部红斑及口腔溃疡，心肺腹部无异常体征。实验室检查：血常规：WBC 4.75×109/L，中性粒细胞比例80%，RBC 2.45×1012/L，Hb 77g/L；尿常规：尿蛋白3+，隐血+；尿蛋白定量2.38g/d；血清总蛋白49.7g/L，白蛋白30.2g/L；血脂：总胆固醇6.68 mmol/ L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/ L；肾功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐91.1μmol/L，尿酸460 μmol/L；肝标记物、自身抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体均（-）；血清蛋白电泳未见异常。双肾B超：左肾10.2×5.4cm，右肾9.8×5.2cm，双肾血流灌注好，回声稍增多。住院后仍给予激素1mg/（kg·d）口服，辅以降脂、降压治疗。住院1周后在B超引导下行经皮肾穿刺活检。

病理检查： 光镜可见14个肾小球，其中3个肾小球球性硬化，其余肾小球体积增大，毛细血管襻扩张，部分腔内充满淡染的、空泡状血栓样物质（见图1，图2，图3），系膜细胞和基质增生，局部可见系膜溶解，壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩，肾间质炎症细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。病理诊断：脂蛋白肾病。

根据病理诊断，结合临床，诊断脂蛋白肾病成立，调整治疗方案：停用激素，加强调脂、降压治疗，病情稳定出院。

图1 HE见硬化的肾小球

图2 PASM见毛细血管腔内充满空泡状血栓样物质，局部系膜溶解

图3 电镜见毛细血管内皮细胞明显空泡变性，腔内见大量类脂空泡的蛋白物质

2 讨论

脂蛋白肾病是一种新型少见的肾小球疾病。由日本学者Saito在1989年肾脏病学会年会上首次报道[1]并获得公认。有家族聚集倾向，为常染色体隐性遗传，主要分布在亚洲，又以日本和中国多见，呈散发性，多发生于青壮年，以男性多见，男女比例2∶1[2-3]。脂蛋白肾病的发病机制不明，可能与apoE基因突变和碱基缺失、氧化应激、肾脏的特殊结构等因素有关[4]。也有研究[5]认为该病为常染色体隐性遗传性疾病，而不是全身性高脂血症引起。其临床表现不具有特异性，以中重度蛋白尿多见，可伴有镜下血尿、贫血、高血压等，临床极易误诊为肾病综合征，导致长期、大量使用激素，引发激素副作用。而肾脏病理检查为该病确诊的金标准，故不行肾穿刺活检术易误诊、漏诊。脂蛋白肾病的病理改变主要在肾小球，表现为肾小球毛细血管襻高度扩张，襻内充满淡染无定形的网眼状物质即脂蛋白栓子[6]。肾小球硬化、系膜增生性病变和系膜插入导致的基膜双轨样改变也不少见。由于脂蛋白肾病为新发病且发病率低，我们的认识还较肤浅，目前无特异的治疗方案，激素、免疫抑制剂对该病无效，降脂药物特别是贝特类降脂药对减少蛋白尿、保护肾功能有一定疗效。另有人报道[7]使用葡萄球菌蛋白A免疫吸附治疗能减少蛋白尿，减少脂蛋白栓子在肾小球毛细血管袢内的沉积，但原理仅为对症治疗，无法从病因上根除，且治疗费用高，限制了在临床的推广应用。还有中医学者报道[8]利用中药汤剂治疗取得一定疗效。但均为小样本短期观察，其确切治疗方法及疗效还有待临床大规模实验研究。

总之，脂蛋白肾病发病率低，临床认识不足，其病情可缓慢进展至慢性肾衰竭，肾移植后可复发，对大量蛋白尿患者，不能满足于肾病综合征或肾炎的诊断和治疗，尽早肾活检明确诊断，减少误诊，制定合理治疗方案。

[1] Saito T,Sato H,Kudo K,et al.Lipoprotein glomerulopathy:Glomerular lipoprotein thrombi in a patient with hyperlipoproteinemia[J].Am J Kidney Dis,1989,13(2):148.

[2] Saito T,Sato H,Oikawa S,et al.Lipoprotein glomerulopathy:report of anormolipidernic case and review of the literature. AmJNephrol,1993,13:64-68.

[3] ZhangP,Matalon R.Lipoprorein glomerulopathy:first report in a Chinese male[J].Am J Kidney Dis,1994,24:942-950.

[4] 王秋媛．脂蛋白肾病发病机制研究进展．国际泌尿系统杂志，2014，34（3）：415-419.

[5] Oikawa S,Suzuki N,Sakuma E,et al.Abnormal lipoprotein and apolipoprotein pattern in lipoptein glomerulopathy[J].Am J Kidney Dis,1991,18:553.

[6] Saito T,Oikawa S,Sato II,et al.Lipoprotein glomerulopathy:Renal lipidosis induced by novel apolipoprotein E variants[J].Nephron,1999,83(3):193.

[7] 占锦峰,刘志红,李世军,等.免疫吸附治疗脂蛋白肾病的疗效观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2006,15(3):203-209.

[8] 晋中恒,郭术莲,蒋松,等.脂蛋白肾病治验2例[J].临床合理用药, 2013,6(3):132.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.008

四川 643020 四川省自贡市第三人民医院肾病中心 （钟春梅熊良伟）