腹腔镜手术治疗输卵管妊娠中2种止血方法的比较

刘利军 李秀娟 韦日苑

(广西崇左市人民医院妇产科，崇左 532200)

·临床论著·

腹腔镜手术治疗输卵管妊娠中2种止血方法的比较

刘利军 李秀娟 韦日苑

(广西崇左市人民医院妇产科，崇左 532200)

目的探讨腹腔镜下输卵管妊娠保守手术不同止血方式对输卵管通畅情况的影响。方法2009年9月～2011年1月对64例输卵管妊娠且要求保留输卵管，以抽签方法分为丝线阻断组(n=32)及非丝线阻断组(n=32)。丝线阻断组先用7-0丝线在病灶与子宫之间结扎进行预处理后再行输卵管妊娠部位中央最薄弱区域切开取胚术；非丝线阻断组不用丝线结扎，直接在输卵管妊娠部位中央最薄弱区域切开取胚术和电凝止血。如果术中出血较多而止血困难行输卵管切除。比较2组手术时间、术中出血量、术后β-hCG降至正常的时间和输卵管通畅情况。结果丝线阻断组手术时间(30.5±0.3)min，显著短于非丝线阻断组(35.4±5.5)min(t=-5.032,P=0.000)；丝线阻断组术中出血量(20.5±0.3)ml,显著少于非丝线阻断组(45.2±0.9)ml(t=-147.282，P=0.000)；丝线阻断组术后β-hCG降至正常的时间(20±4)d显著短于非丝线阻断组(30±5)d(t=-8.835，P=0.000)。丝线阻断组术后患侧输卵管通畅率68.8%(22/32)，明显高于非丝线阻断组34.5%(10/29)(χ2=12.430，P=0.002)。丝线阻断组无一例发生输卵管完全梗阻或切除；非丝线阻断组发生8例输卵管完全梗阻，3例切除输卵管。2组均无持续性异位妊娠发生。结论在腹腔镜输卵管切开取胚术中，预先应用7-0丝线在病灶与子宫之间结扎止血效果显著，减少术中出血量，减少电凝对输卵管黏膜的损伤，保持输卵管通畅，有利于保护患者的生育功能，值得推广。

腹腔镜； 异位妊娠； 丝线阻断

近年来，国内外异位妊娠率呈上升趋势，且逐渐年轻化，未生育患者明显增多，给妇产科医师提出新的要求，既要治疗异位妊娠，又要尽可能保留患侧输卵管功能，保守性手术中止血方式的选择对输卵管功能的影响至关重要。腹腔镜具有放大作用，能彻底清除管腔内的绒毛和凝血块，防止组织残留机化阻塞输卵管，还能同时清晰查看整个盆腔状况，松解粘连，矫治对侧输卵管堵塞[1]。2009年9月～2011年1月我们对64例要求保留输卵管的输卵管妊娠采用丝线阻断法和一般止血方法2种方式，观察其对输卵管功能的影响，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

64例要求保留输卵管的输卵管妊娠以抽签方法决定丝线阻断组(n=32)和非丝线阻断组(n=32)。年龄19～45岁。未婚13例。有盆腔手术史8例，人工流产史24例，不孕症史8例，异位妊娠病史5例。放置宫内节育器6例。2组一般资料比较见表1。

保留输卵管手术指征：输卵管妊娠未破裂或流产、先兆破裂或虽已破裂但破口较小，病灶直径≤5 cm，盆腔内出血少(<1500 ml)，无大量活动性出血，无心、肺疾病，无原发性高血压、出血性疾病等手术禁忌证。所有患者在术前签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

术前准备和麻醉同常规腹腔镜手术。丝线阻断组先用7-0丝线在病灶与子宫之间结扎一道丝线，如果病灶有粘连先分离粘连，尽可能使病灶输卵管游离出来，打外科结时力度至病灶输卵管稍变苍白即可起到暂时阻断病灶部位血运的目的。于输卵管妊娠部位系膜对侧，取与输卵管纵轴平行方向电凝长约2 cm凝固带，并剪开输卵管管壁，应用抓钳或吸引器清除孕囊内容物和血块，电凝输卵管腔内残留绒毛组织或出血点，不缝合，清除物均用袋装后取出，0.9%氯化钠液冲洗。虽已破裂但破口较小，病灶直径≤5 cm者直接输卵管结扎后行妊娠病灶清除术。手术完成后将丝线结直接剪断后取出，并由器械护士核对，体内不留异物。在患侧输卵管妊娠病灶附近注入MTX 30 mg。非丝线阻断组不用丝线结扎输卵管进行止血预处理，电凝止血，余手术方法与丝线阻断组相同。如果术中出血多止血困难行输卵管切除术。术后每3天复查β-hCG水平直至正常，术后3个月行输卵管造影术，观察输卵管通畅情况。

术后嘱患者避孕，3个月月经干净后3～7 d行输卵管碘油造影，了解患侧输卵管通畅情况。通畅：输卵管显影，形态柔软，盆腔内见散在造影剂；完全梗阻：输卵管不能全程显影和(或)异常扩张，盆腔内未见造影剂；不完全梗阻：介于两者之间。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、β-hCG下降至正常时间、输卵管通畅情况。

2 结果

丝线阻断组患者手术均顺利，无一例行输卵管切除术；非丝线阻断组3例行输卵管切除术，2组均无持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)发生。线线阻断组手术时间、术中出血量、β-hCG下降至正常时间均显著短于/少于非丝线阻断组，术后患侧输卵管通畅情况好于非丝线阻断组，见表2、3。

表2 2组患者手术时间、出血量、β-hCG降至正常时间的比较

表3 2组患者术后患侧输卵管通畅情况比较

3 讨论

腹腔镜手术对异位妊娠的诊断治疗价值已得到公认，具有安全微创、术后恢复快、住院时间短、较开腹手术有更高的妊娠率等优点。因此，腹腔镜保守手术成为要求保留生育功能患者的首选手术方式。术中剥离面出血及止血困难是临床经常遇到的问题，与手术技巧、妊娠组织浸润程度等因素有关[2]。因输卵管妊娠蜕膜反应差，管壁薄，由于妊娠绒毛的侵蚀作用，易损伤血管丰富的固有层，取胚术后输卵管易渗血，若未完全阻断血运时用电凝止血，效果差，手术时间长，热损伤大，输卵管创面及周边组织有挛缩现象，术后输卵管粘连机会增大。部分患者出血面积大，盲目电凝止血困难，最终施行输卵管切除术。反复电凝可损伤输卵管黏膜层，使大量的纤毛破坏脱落、肌纤维受损[3，4]，这些损害是不可逆的，可导致输卵管功能丧失，降低妊娠机会。输卵管的血液供应来自于卵巢动脉在输卵管系膜内的若干分支和子宫动脉在宫角处的输卵管支[5]，先用7-0丝线在病灶与子宫之间结扎一道丝线，阻断供应输卵管的血液，达到有效止血的目的。血运阻断后，血液回流受阻，输卵管表面的血管显露，此时先电凝血管达到血管闭合的作用，能减少取出丝线后再次出血的机会，如果取出丝线后检查仍有活动性渗血，只需用4-0可吸收线间断缝合切开的输卵管浆肌层1～2针即可。电凝法纵行切开输卵管取胚术，可减少术中出血量，创面清晰便于止血，输卵管黏膜部分受损少，输卵管黏膜部分受损后可再修复，能最大限度保留输卵管，减少PEP发生。本研究丝线阻断组术中出血量、手术时间明显少于非丝线阻断组，血β-hCG下降至正常时间明显短于于非丝线阻断组(P<0.05)。丝线阻断组术后患侧输卵管通畅率明显高于非丝线阻断组(χ2=12.430，P=0.002)，是由于丝线阻断组术中减少了输卵管电凝的机会，更好地保护了患侧输卵管功能。曹泽毅[6]认为如果对侧输卵管正常，患侧输卵管切除不会降低患者的生育能力，但若对侧输卵管异常，患侧输卵管行保守性手术虽然会增加再次异位妊娠的发生率，但也会给患者增加宫内妊娠的机会。腹腔镜下打结是每个妇科医师必须掌握的手术技巧，使用丝线结扎法，既安全、有效，同时较少的医疗费用支出，镜下打结宜采用外科结，以防丝线松解。

预防PEP的发生关键在于彻底清除着床部位滋养细胞组织，包括对着床部位双极电凝，伞部妊娠的反复冲洗，清除物袋装后取出及病灶附近注入MTX等，均有利于杀灭可能残存的胚胎组织而降低PEP的发生机会[7]。吴云燕等[8]研究显示行输卵管胚胎吸除/挤出术，术中未清除妊娠黄体，术中未使用MTX及≥1 cm的组织标本未使用标本袋取出发生PEP的机率高。2组病例在保留输卵管的同时，MTX注入病灶，使异位妊娠残存组织坏死，最后可被吸收，标本均装袋后取出，故无PEP的发生。

1 刘正蓉，杨淑华，高 华.腹腔镜保留输卵管手术治疗输卵管妊娠56例报告.中国微创外科杂志,2004,4(6):500-501.

2 杨湘军，李 娜，方秀丽．腹腔镜手术治疗输卵管妊娠187例．中国微创外科杂志，2006，6(10):787-788.

3 Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN, et al. Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linearsalpingotomy with and without suturing. Hum Reprod,2004,19(5):1195-2000.

4 Fujishita A, Khan KN, Kitajima M, et al. Re-evaluation of the indication for and limitation o f laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy. Eur J Obstet Gynexol Reprod Biol,2008,137(2):210-216.

5 乐 杰，主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005.9.

6 曹泽毅，主编．中华妇产科(临床版)．第2版．北京：人民卫生出版社，2010.315-327．

7 张川利，胡裕群，陈家莲.甲氨蝶呤预防腹腔镜保守治疗后持续性异位妊娠的相关研究．重庆医学，2008，37(18)：2092-2093.

8 吴云燕，史娅萍．输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠有关因素分析．中国微创外科杂志，2009，9(10):889-891.

(修回日期：2013-11-22)

(责任编辑：李贺琼)

·书讯·

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ComparisonofTwoHemostasisMethodsinLaparoscopicSurgeryforTubalPregnancy

LiuLijun,LiXiujuan,WeiRiyuan.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,ChongzuoPeople’sHospital,Chongzuo532200,China

ObjectiveTo discuss the impact of two hemostasis methods on tubal patency in laparoscopic surgery for tubal pregnancy.MethodsA total of 64 cases of tubal pregnancy with request for fallopian tube preservation were randomly divided into silk block group and none-silk block group, with 32 patients in each group. We ligated between lesions and uterine with 7-0 silk for pretreatment followed by embryo operation in the central weakest area of tubal pregnancy section in the silk block group; we directly removed the embryo in the central weakest area of tubal pregnancy section and conducted electric coagulation hemostasis in the non-silk block group. The oviduct would be resected if heavy blood loss leading to difficult hemostasis. The operative time, intraoperative blood loss, the time for β-hCG dropping to normal and tubal patency were compared between the two groups.ResultsThe operative time of the silk block group was (30.5±0.3)min，significantly shorter than that of the none-silk block group[(35.4±5.5)min,t=-5.032,P=0.000]；the blood loss of the silk block group was (20.5±0.3) ml, significantly less than that of the none-silk block group [(45.2±0.9) ml,t=-147.282,P=0.000]; the time for β-hCG dropping to normal was(20±4)d, significantly shorter than that of the none-silk block group [(30±5)d,t=-8.835,P=0.000]; the postoperative tubal patency rate of the silk block group was 68.8% (22/32), significantly higher than that of the none-silk block group [34.5% (10/29),χ2=12.430,P=0.003]. No fallopian tube obstruction or resection occurred in the silk block group, while there were 8 cases of fallopian tube complete obstruction and 3 cases of fallopian tube resection in the none-silk block group. No persistent ectopic pregnancy occurred in both groups.ConclusionIntraoperative prior application of 7-0 silk ligation between lesions and uterus reduces intraoperative blood loss and the damage to tubal mucosa to maintain tubal potency, therefore, patients’ fertility is better preserved.

Laparoscope; Ectopic pregnancy; Silk blocking

R713.8

：A

：1009-6604(2014)02-0145-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.017

2012-10-17)