早期妊娠伴宫内节育器膀胱移位

林 青 郭艳阳

(首都医科大学附属北京友谊医院妇产科，北京 100050)

·病例报告·

早期妊娠伴宫内节育器膀胱移位

林 青 郭艳阳①

(首都医科大学附属北京友谊医院妇产科，北京 100050)

宫内节育器(intrauterine device，IUD)由于其具有长效、使用方便、费用低、并发症少等优点而广泛应用，而且极少出现严重并发症[1]。我国自1959年开始推广使用IUD，目前IUD已成为我国使用最广泛和政府重点推荐的长效避孕措施。但极少数IUD可以穿透子宫壁，侵入盆腔其他脏器中，造成盆腹腔脏器损伤，带来严重并发症。本文报道一例带器妊娠，在40天内IUD自宫腔内逐步移位于膀胱。

1 临床资料

患者32岁，因“带环8个月，停经2月余，B超示宫内早孕、IUD异位于膀胱”于2011年8月入院。患者于8个月前在月经干净4天时放置IUD(吉妮环)，手术顺利，术后无不适，未复查。本次月经28天起无诱因间断性下腹坠胀，每次持续数小时自行缓解。停经36天自觉腹痛加重，B超示宫内见胎囊样回声，宫内可见节育器，呈“I”形，节育器上缘距宫底1.6 cm；停经38天腹痛加剧，再次B超检查，见宫腔内孕囊，宫腔内偏下方可见大小0.7 cm×0.3 cm中度偏强回声，提示子宫异常回声，不除外节育器；停经57天B超检查，示宫内见2个妊娠囊，宫内未见节育器影，考虑环脱落，未进一步检查，患者继续妊娠。停经75天B超示膀胱后壁紧邻子宫前壁处可见一节育器回声，部分位于子宫肌层，部分嵌入膀胱肌层，部分凸入膀胱内，节育器呈半圆状弯曲变形，转入我院。尿常规未见异常。我院B超示子宫前壁与膀胱之间可见节育器回声，部分位于膀胱内，部分位于子宫肌层(图1)。膀胱镜检查示膀胱后壁偏右侧见串珠样节育器，呈弓状突入膀胱(图2)。患者要求终止妊娠。流产刮宫时宫腔镜检查，宫腔内未见尾丝及节育器影，术后尿常规未见异常。术后行盆腔CT示节育器已经穿透膀胱壁，子宫腔及子宫壁未见异物影。遂在膀胱镜下行取环术：镜下见膀胱后壁偏右侧见节育器一端丝线连铜环(6枚)已脱至膀胱腔内，另一端丝线嵌于膀胱壁，周围黏膜水肿，经膀胱镜置入异物钳，将丝线缓慢完整提至膀胱腔内，完整钳夹出节育器及带线结。患者术后尿管长期开放2周，抗炎治疗，无不适后出院。术后1个月门诊复查，无不适，妇科检查及尿常规无异常发现。

图1 超声示IUD部分突入膀胱 图2 膀胱镜下IUD突入膀胱

2 讨论

IUD是我国女性最常用的避孕方法之一。目前我国采取IUD避孕的妇女占已婚育龄采取避孕措施人群的近50%，占全世界使用IUD的70%[2]。IUD异位在中、英文文献中均有报道，但多为个案或几个病例报道，且均为回顾性文章。节育器异位发生率低，约为(0.05～13)/1000[3]，原因不清[4]，发生时间长短不一，从使用后3个月至25年[5]，且均为散发。

IUD异位原因通常认为有选择型号与宫腔不相匹配，术者技术不熟练，子宫异常(发育、位置、肌层过软等)，子宫内膜炎症，子宫肌肉收缩等以及不明原因[6,7]。Morland等[8]报道穿孔病例中可以看到自发性子宫收缩和局部炎症等因素的存在。在报道的穿孔病例中绝大多数是带支架的节育器。王丽等[5]分析1978～2008年152篇186例IUD异位报道，T型环61例(32.62%)，O型环52例(27.81%)。宫内节育器的置入对于人体来讲是一种异物，人体本能地会产生排异作用而产生宫缩，带支架的IUD受到来自子宫腔内压力，压迫子宫壁产生局部缺血、炎性反应，随之出现IUD嵌入、穿出子宫壁。T、O型环比较，T型环一端穿入子宫壁，穿出子宫机会更多。膀胱是子宫邻近器官，且为空腔脏器，压力小于子宫内，因此受到压力的IUD易移位至膀胱内。

吉妮环是一种无支架的IUD，报道发生子宫外移位的原因多为手术中的操作不当所致。本例停经后超声明确看到宫腔内有IUD存在，且位置基本正常；随着妊娠继续，出现下腹间断疼痛(可能为不规律宫缩)，从间断的超声检查中可以看到IUD逐步自子宫内穿入子宫肌层、达膀胱壁，并最终穿透膀胱壁进入膀胱内。这个过程可以说明在子宫特定情况下，如肌壁柔软，无张力，IUD在子宫收缩的压力下可以自行移位，穿出子宫，达到邻近器官，不需要外力作用。

IUD慢性穿孔至膀胱可以发生在任何时间，一般没有任何症状；如移位时间长，多数是以泌尿系统症状就诊，以膀胱结石甚至可疑肿瘤手术而确诊；超声诊断是目前最主要、敏感的诊断方法，CT检查可以帮助分辨IUD与邻近器官的关系[9]，有助于治疗方案确定。治疗方法过去多以开腹取出并做膀胱修补，近年来主要以微创方法(膀胱镜)取出，必要时配合腹腔镜，开腹手术已较少进行[9]，结局多较好。

总之，IUD可以因为带器者自身因素而移位至子宫外。因此，对于特殊人群应注意加强对IUD的监测和督查。对于IUD在宫腔内消失的患者应该特别关注，排除IUD的子宫外异位。

1 Nouira Y,Rakrouki S,Gargouri M,et al.Intravesical migration of an intrauterine contraceptive device complicated by bladder stone: a report of six cases.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2007,18(5):575-578.

2 吴尚纯，邹 燕.宫内节育器应用现状与研究进展.中国实用妇科与产科杂志,2009，25(10)：795-797.

3 Istanbulluoglu MO,Ozcimen EE,Ozturk B,et al.Bladder perforation related to intrauterine device.JChinMedAssoc,2008,71(4):207-209.

4 Tosun M,Celik H,Yavuz E,et al. Intravesical migration of an intrauterine device detected in a pregnant woman. Can Urol Assoc J,2010,4(5):E141-143.

5 王 丽,张雅丽.节育环迁徙入膀胱187例分析.中国误诊学杂志,2009,9(22):5446-5447.

6 刘军英,马彩莲，孙玺荣.宫内节育环异位致大肠子宫膀胱瘘2例.解放军医学杂志,2007,32(2):95.

7 Ceccato V,Boileau A,Roblin M,et al. Intravesical migration of an intrauterine device and exploration strategies therapeutic modalities. Prog Urol,2007,17(2):256-259.

8 Morland D,Mathelin C,Wattiez A,et al.Bone single photon emission computed tomography with computed tomography disclosing chronic uterine perforation with intrauterine device migration into the anterior wall of the bladder:a case report.J Med Case Rep,2013,10,7(1):154.

9 Mascarenhas MP,Tiraboschi RB,Paschoalin VP,et al. Exercise-induced hematuria as the main manifestation of migration of intrauterine contraceptive device into the bladder.Case Rep Urol,2012,2012:736426.

(修回日期：2014-01-06)

(责任编辑：王惠群)

R713;R169.410.6

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：1009-6604(2014)02-0187-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.033

2013-12-20)

①(北京通州区永乐店社区卫生服务中心，北京 101105)