麦默通在乳腺微小包块诊治中的价值

张朝锋 刘 兰 侯林都 夏秀林

(陕西省宝鸡市妇幼保健院乳腺科，宝鸡 721000)

·临床论著·

麦默通在乳腺微小包块诊治中的价值

张朝锋 刘 兰 侯林都 夏秀林

(陕西省宝鸡市妇幼保健院乳腺科，宝鸡 721000)

目的探讨乳腺微小包块的治疗策略。方法对2009年9月～2013年3月麦默通治疗的318例乳腺微小包块术前通过乳腺彩超、钼靶检查判断良恶性，然后进行麦默通手术治疗，观察诊断符合情况及乳腺癌发生率。结果术后病理证实7例为乳腺癌(7/318，2.2%)。乳腺彩超诊断乳腺微小癌的阳性预测值66.7%(4/6)，漏诊率42.9%(3/7)；钼靶检查的阳性预测值75.0%(6/8)，漏诊率14.3%(1/7)；乳腺彩超联合钼靶检查的阳性预测值为100%(4/4)，漏诊率42.9%(3/7)。结论彩超和钼靶检查对乳腺微小癌具有较高的漏诊率，应积极手术活检，以麦默通手术首选。

乳腺微小包块； 麦默通； 乳腺癌

乳腺微小包块的界定尚无统一的标准，由于目前乳腺检查手段的不断进步，可以发现<10 mm包块(或异常结节)。一般认为，乳腺微小包块是最大径≤10 mm的乳腺异常实质性包块(或结节)[1，2]，这类包块临床上大多数不能触及，位置相对深在，往往通过乳腺彩超、钼靶等非侵入性辅助检查手段发现和证实。这一概念包括了一部分没有乳头溢液的导管内增生性病变，而有明显乳头溢液的患者，由于乳管镜检查通常可以获得准确的临床和病理诊断，即使有彩超可见的导管内小包块，也不归于此类。对于乳腺微小包块的治疗，由于传统手术术前定位困难，通常的策略是分析现有的检查依据，没有明显恶性征者建议定期复查。本文回顾分析我院2009年9月～2013年3月麦默通治疗的318例乳腺微小包块，旨在探讨积极手术切除活检能更早明确乳腺癌诊断，对提高乳腺癌治愈率以及改善乳腺癌患者生活质量的临床意义。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组318例，均为女性。年龄23～56岁，中位年龄39岁。285例因乳腺疼痛就诊，33例体检时乳腺彩超发现乳腺包块。乳房查体能扪及包块65例。有乳腺癌家族史或具备乳腺癌高危因素3例。均行乳腺彩超检查，微小包块最大径≤10 mm，平均6.5 mm。45例多发(2～6枚)，273例单发。超声BI-RADS分类：3类126例，4类192例。199例35岁以上或乳腺彩超怀疑乳腺癌的患者加做乳腺钼靶。乳腺彩超和钼靶检查怀疑具有恶性征(BI-RADS分类4类)分别为6、8例。所有病例血尿常规、肝肾功、血糖、输血前筛查、凝血系列及胸片、心电图均正常，CEA、CA153正常。

病例选择标准：乳腺彩超检查证实为腺体层单发包块，BI-RADS分类3～4类；多发包块患者中有一处包块符合上述标准。彩超提示乳腺导管扩张并怀疑导管内乳头状瘤、多发或单发囊性包块、皮下脂肪瘤(BI-RADS分类2类及以下)均不纳入本组。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 Mammotome真空辅助乳腺旋切系统SCM23(美国强生公司)，由真空抽吸泵、控制器手柄和8G旋切刀及相关器件组成。彩色超声诊断仪(深圳迈瑞公司)，型号M5，探头7.5 MHz。

1.2.2 手术方法 仰卧位，术侧肩下垫枕稍偏向健侧，充分显露病灶所在位置。常规术区消毒，铺无菌大洞巾，暴露病灶及穿刺点。选择乳房后间隙阻滞麻醉或区域阻滞麻醉。根据病灶所在的象限位置，选择距病灶较近的切口，以保证病检为癌时可以充分切除针道。单侧乳房多个包块同时手术时，应最后切除可疑为癌的病灶。切开皮肤3 mm，将Mammotome 8G旋切刀在彩超引导下斜行插入病灶底部正常组织，旋切刀凹槽正对病灶下方，利用该系统的真空抽吸辅助装置，将病灶连同周围部分正常组织吸附于活检槽内，通过操作机器手柄分次旋切，充分切除病灶组织。再次彩超探查无病灶组织残留，观察切割组织周围附带部分正常组织，证实切除完整。整个手术过程一般需要旋切5～12次，进刀和旋切均在高频超声监控下进行，抽吸出的组织条由助手用无菌镊子将其取出，术后切口无须缝合，无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎胸部加压48 h。

1.2.3 术后处理 10%甲醛溶液固定标本后常规病检，证实为乳腺癌者采用保乳根治术或乳房单切+前哨淋巴结活检术，乳腺癌改良根治术。

2 结果

2.1 病理

术后大体标本病理检查证实包块残腔周围无癌组织细胞残留，87例纤维腺瘤，193例腺病，19例炎症，6例腺病伴囊肿，4例导管内乳头状瘤，2例腺病伴骨化，7例乳腺癌(原位癌2例，导管癌早期浸润3例，浸润性导管癌1例，导管内癌1例)。雌激素和(或)孕激素受体阳性6例，Her-2受体(-)6例，Her-2受体(+)1例。

确诊的7例乳腺癌中，1例发病年龄33岁，其余5例在35岁以上。3例具有乳腺癌高危因素的患者2例为乳腺癌。

2.2 并发症

术后无血肿、感染等常见并发症发生。

2.3 乳腺微小癌检出率

乳腺癌7例，发生率2.2%(7/318)，其中6例为乳房单发包块，位于腺体深层，1例为乳房多发包块，但其余包块性质均为良性病变。4例与术前彩超检查结果一致，3例术前彩超检查无恶性表现；2例彩超怀疑为乳腺癌但病检结果为良性病变。术前乳腺钼靶检查怀疑乳腺癌的6例术后均证实为癌，1例钼靶无异常发现；2例钼靶检查怀疑恶性但病检结果为良性病变。4例乳腺彩超及钼靶均怀疑为乳腺癌者术后证实为乳腺癌。乳腺彩超、钼靶诊断与术后病理结果的比较见表1～4。

表1 318例乳腺彩超BI-RADS分类与术后病理的比较

表2 199例钼靶诊断与术后病理的比较

表3 199例乳腺彩超和钼靶联合诊断与术后病理的比较

表4 乳腺彩超、钼靶和彩超联合钼靶诊断的阳性预测值、误诊率和漏诊率

2.4 辅助治疗

确诊后2例临床病理诊断TisN0M0，Ⅰ期，采取乳房单切+前哨淋巴结活检，淋巴结无转移，雌激素受体阳性，辅助内分泌治疗；5例为T1N0M0，Ⅰ期，行保乳根治术4例，乳腺癌改良根治术1例。术后均采用FAC(5-FU、多柔比星、环磷酰胺)方案化疗，剂量：5-FU 500 mg/m2，静脉注射，第1、8天；多柔比星 50 mg/m2，静脉注射，第1天；环磷酰胺500 mg/m2，静脉注射，第1天，21天为1个周期，共6个周期。保乳患者常规放疗，雌激素受体阳性者辅助内分泌治疗。

3 讨论

乳腺癌在我国的患病率有逐年升高的趋势，在部分大城市中，乳腺癌已占女性恶性肿瘤的首位[3]。乳腺癌从单个癌细胞发展到直径约1 cm的小肿块，是一个长时间的累积过程。乳腺彩超及钼靶在临床应用的广泛普及，能早期、及时地检出乳腺所有的微小包块。本组资料显示，无论乳腺彩超或钼靶检查均有较高的漏诊率，因此，我们对乳腺彩超及钼靶检查BI-RADS分类3～4类的乳腺包块采取积极的手术活检，7例证实为癌(2.2%)，其中原位癌2例，导管癌早期浸润3例，导管内癌1例，仅1例为浸润性导管癌，均为Ⅰ期，综合治疗后患者不论生存率及生活质量均会得到明显提高，因此，乳腺微小包块早发现、早诊断及早治疗对提高乳腺癌治愈率以及改善乳腺癌患者生活质量具有重要的临床意义。

乳腺彩超具有方便、无创、无辐射、重复性强的特点，能明确包块大小、部位、形态、边界、囊实性及周边血流情况。乳腺恶性包块早期彩超检查时往往具有以下特点：包块回声较低且伴有后方声衰减；纵横比大于1，周围强回声晕[4]；边界不清或没有完整的包膜；包块周围可见“挛缩样”影像，而不是良性肿瘤膨胀生长时周围组织受挤压产生的“流线样”影像；包块血流阻力指数>0.7及穿入性血流[2]；针尖样微钙化灶[2]。乳腺钼靶是鉴别包块良恶性的重要手段，但对致密性乳腺及乳腺周边包块容易漏诊，且有年龄限制。对于乳腺彩超检查不能完全确定为良性包块的患者，钼靶检查可提供重要的参考。乳腺癌的钼靶表现为：高密度或等密度肿块，境界不清楚，可见浅小分叶或细锯齿状、毛刺样边缘[5]；细小、多形性钙化，成簇状、区域性、节段性分布。将二者有效联合起来能提高早期乳腺癌的诊断符合率[6]。

由于乳腺微小包块临床表现极不典型，大多数触诊不能扪及，往往乳腺彩超检查时发现，为早期发现乳腺微小包块，防微杜渐，我们的经验是对门诊患者或健康体检人群，乳房触诊后常规行乳腺彩超检查，并且建议30岁以上人群至少每年1次，存在乳腺增生的患者最好每半年一次。此外，为提高乳腺病变的彩超诊断水平，我们乳腺科配备了专门、专业的彩超诊断医师，减少了操作技术性因素对乳腺微小包块造成的漏诊。对乳腺彩超发现的微小结节，如有可疑者加做乳腺钼靶检查，本组7例乳腺癌，乳腺彩超联合钼靶检查诊断乳腺微小癌的阳性预测值100%(4/4)，误诊率0(0/192)，漏诊率42.9%(3/7)，总准确率98.5%(196/199)。单纯乳腺彩超或钼靶检查均存在一定的误诊率和漏诊率，二者联合检查能提高阳性预测值，降低误诊率，但无论哪种方法都不能对乳腺微小病灶进行明确诊断。

对于早期乳腺包块的处置，往往倾向于定期复查观察的策略，而这个漫长的观察期给患者心理及家庭带来了沉重的精神负担，更早确诊这些乳腺微小包块的唯一方法就是病理学检查。回顾本组318例的诊疗经过，我们认为应将乳腺彩超看作与乳房查体同等重要的常规检查，乳腺彩超不能确定良恶性的包块再选择乳腺钼靶摄片。对于乳腺彩超及钼靶检查BI-RADS分类3～4类的乳腺包块均应积极手术活检，以免延误诊断。

麦默通用于乳腺病变活检具有定位精确、切口微小、安全、美容的特点[7]，尤其对于乳腺微小包块手术创伤极小，术后痛苦更轻，并发症更少，恢复更快，在早期乳腺癌手术中的应用也屡有报道[8，9]，因此，有望成为乳腺微小癌的首选术式。由于乳腺微小癌的患病率并不低，我们建议对具有以下特征的乳腺微小包块患者即使BI-RADS分类3类以下也应采取积极的态度进行麦默通手术治疗：①有乳腺癌家族史或高危发病因素；②年龄>30岁的女性乳腺单发、深部包块；③合并需要手术的较大包块，手术设计尽可能一并切除乳腺微小包块；④过于担心自己乳腺微小病变的患者，手术治疗能起到精神和肉体上的双重治疗作用。

麦默通切除微小包块活检时手术难度并不大，但考虑到“无瘤”原则，手术时应注意：切口选择尽可能靠近包块的位置，并且保证在需要施行保乳根治时针道在可切除的范围内；旋切刀应远离包块基底5 mm以上旋切，通常做法是同一个方向切除2刀后才触及瘤体，要求立体切割包块周围至少5 mm以上正常组织；紧贴胸大肌筋膜的包块麻醉时应充分浸润胸大肌筋膜，连同局部筋膜及部分肌肉一并切除；有的粗大钙化多次旋切仍不能取出时退出旋切刀，经切口直接用血管钳夹出；多发包块患者，切口选择应接近怀疑为恶性的病灶，但该病灶应最后切除，避免术中可能发生的针道播散。术后为预防创腔出血，局部压迫15 min后常规胸带加压包扎48 h。

1 陈 文，谈景东，荣维国，等. Mammotome微创旋切系统在乳腺微小肿块定性诊断的初步应用体会.中华肿瘤防治杂志，2008，15(10)：783-784.

2 陈雁威，于 韬.高频超声在乳腺微小结节良恶性诊断中的应用价值. 中国临床医学影像杂志，2013，24(2)：93-95.

3 王立兵，孙 婷，张静茹，主编.常见病临床诊疗丛书——乳腺癌.第1版.北京：化学工业出版社，2013.10-11.

4 曹长军，陈东风，田丽元，等.超声与钼靶X线对小乳腺癌的诊断价值. 临床超声医学杂志,2011,13(5)：307-310.

5 秦 伟.钼靶X线用于乳房肿块的诊断分析.当代医学,2013,199(13):99-100.

6 李兴慧，许广照，王 健，等.彩超联合钼靶在乳腺筛查中的价值. 中国肿瘤,2013,22(3)：207-210.

7 侯林都，张朝锋，夏秀林，等.Mammotome微创旋切系统在乳腺外科中的应用.中国微创外科杂志，2012，12(6)：521-523.

8 马宏岩.乳腺癌微创治疗的研究进展.中国普外基础与临床杂志，2010,17(3)：214-218.

9 何劲松，王先明，陈伟财，等.早期乳腺癌Mammotome术后原发灶切缘状况研究.中国普通外科杂志,2010,19(11)：1192-1195.

(修回日期：2013-12-11)

(责任编辑：李贺琼)

ApplicationofMammotomeforSmallBreastLump:aReportof318Cases

ZhangZhaofeng,LiuLan,HouLindu,etal.

DepartmentofBreastSurgery,MaternalandChildHealthHospitalofBaoji,Baoji721000,China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment strategy of small breast lump.MethodsA total of 318 cases of small breast lump underwent mammotome surgery from September 2009 to March 2013. Ultrasonography and mammography were used to estimate whether the tumor was benign or malignant before operation. The coincidence rate and incidence of breast cancer after mammotome surgery were observed.ResultsPostoperative pathological examination confirmed breast cancer in 7 cases (2.2%, 7/318). The positive predictive value of ultrasonography was 66.7% (4/6), and the rate of missed diagnosis was 42.9% (3/7), while the above-mentioned two indictors of mammography was 75.0% (6/8) and 14.3% (1/7), respectively; the above-mentioned two indictors of ultrasonography combined with mammography was 100% (4/4) and 42.9% (3/7).ConclusionDue to the high rate of missed diagnosis of ultrasonography and mammography for small breast lump, mammotome surgery can be the first choice for biopsy.

Small breast lump; Mammotome; Breast cancer

R737.9

：A

：1009-6604(2014)02-0102-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.002

2013-06-04)