子宫内膜异位症合并内膜息肉宫、腹腔镜联合手术后的自然妊娠结局*

王 洋 马彩虹 乔 杰 李 蓉 陈新娜 杨 艳 宋雪凌 张佳佳

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

·临床论著·

子宫内膜异位症合并内膜息肉宫、腹腔镜联合手术后的自然妊娠结局*

王 洋 马彩虹**乔 杰 李 蓉 陈新娜 杨 艳 宋雪凌 张佳佳

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

目的探讨子宫内膜异位症合并不孕症患者子宫内膜息肉的发病特点和宫、腹腔镜联合手术后的自然妊娠情况。方法回顾性分析2010年1月～2012年12月我院生殖中心接受宫、腹腔联合手术治疗、病理证实的252例子宫内膜内异症合并不孕患者的临床资料，按是否合并子宫内膜息肉分为息肉组(71例)和非息肉组(181例)。结果子宫内膜息肉的患病率为28.2%(71/252)，明显高于同期非内异症不孕人群的17.4%(464/2675)，差异有统计学意义(Z=-18.107，P=0.000)。子宫内膜息肉在卵巢型、单纯腹膜型和累及Douglas窝的深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis,DIE)中的发生率分别为22.1%(17/77)、28.0%(42/150)和48.0%(12/25)，3种类型子宫内膜息肉的发生率有统计学差异(χ2=6.247，P=0.044)。息肉组术后自然妊娠率为32.4%(23/71)、临床妊娠率为26.8%(19/71)、分娩率为25.4%(18/71)，均分别低于非息肉组35.4%(64/181)、33.7%(61/181)、26.0%(47/181)，但均无统计学差异(Z=-0.444，P=0.657；Z=-1.063，P=0.288；Z=-0.100，P=0.920)；息肉组胚胎停育率5.6%(4/71)明显高于非息肉组0(Z=-3.213，P=0.001)。结论子宫内膜息肉在内异症合并不孕患者中的患病率明显升高，尤其在累及子宫直肠窝的DIE患者中表现更突出。子宫内膜息肉对子宫内膜容受性的影响在息肉去除后可能仍然存在。

子宫内膜异位症； 子宫内膜息肉； 不孕症； 腹腔镜； 妊娠

子宫内膜异位症(简称内异症)是育龄期女性的常见病，可引起疼痛和不孕，未经治疗的内异症妇女的生育力仅为正常可孕妇女的1/10～1/2[1]。子宫内膜息肉是不孕患者常见的子宫内膜良性病变，约15%～24%的不孕患者同时合并息肉[2]。研究表明，内异症与子宫内膜息肉的伴发率较高，为47.6%～68.35%[3，4]，二者均可通过破坏在位内膜从而影响生育。腹腔镜和宫腔镜分别是诊断和治疗内异症和子宫内膜息肉的首选方式，对于内异症合并息肉的不孕患者，如果同时行宫、腹腔镜联合手术是否可以提高患者的生育力？子宫内膜息肉的发生与内异症之间有什么联系？本研究对2010年1月～2012年12月我院生殖中心接受宫、腹腔镜联合手术治疗的内异症合并不孕患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨内膜息肉与内异症分期和临床病理类型的关系，以及内异症合并子宫内膜息肉患者宫、腹腔镜术后的自然妊娠结局。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2012年12月因“内异症合并不孕”就诊于我院生殖中心并接受宫、腹腔镜联合检查的患者作为研究对象。入选标准：①有生育要求，性生活正常，未避孕未孕1年及以上；②月经规律，无不规则阴道出血；③卵巢储备功能正常；④术前3个月未接受任何激素治疗；⑤男方精液正常；⑥腹腔镜手术及术后病理诊断内异症，且术中美蓝通液示双侧输卵管通畅；⑦术后积极试孕者。排除标准：①同时合并其他不孕原因者：如多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、生殖器畸形、子宫腺肌症、输卵管积水、急性盆腔炎、男方重度少弱精症等；②同时存在内科合并症：如甲状腺功能异常、原发性高血压、糖尿病、高泌乳素血症、结缔组织病等。符合标准271例，19例失访，共252例纳入本研究。按是否合并子宫内膜息肉分为息肉组71例和非息肉组181例。息肉组除年龄明显高于对照组外(P=0.011)，其余指标无统计学差异，见表1。

表1 2组一般资料比较

*数据采用“中位数(最小值～最大值)”表示，采用非参数Mann-Whitney U检验。FSH正常值：2.8～11.3 MIU/ml,E2正常值：0～587 MIU/ml。IUI(intrauterine insemination)：宫内人工授精

1.2 方法

所有患者均同时接受宫、腹腔镜联合手术，先行宫腔镜，然后转腹腔镜手术。

1.2.1 宫腔镜手术 采用生理盐水作为宫腔灌流液，膨宫压力60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。扩张宫颈至6.5号，宫腔镜引导下行息肉切除术，应用宫腔镜剪刀、息肉钳、刮匙搔刮等物理方法去除息肉，同时行诊刮术。子宫内膜息肉经宫腔镜及病理证实。

1.2.2 腹腔镜手术 全身麻醉，取膀胱截石位。充分探查输卵管、卵巢、子宫及盆腔情况。对盆腔内异症病灶进行如下处理：剔除卵巢子宫内膜异位囊肿，电凝腹膜子宫内膜异位病灶，分离子宫直肠窝及盆腹腔粘连，恢复盆腔正常解剖结构。内异症经腹腔镜及病理证实，按美国生殖学会的r-AFS分期进行分期。

1.3 随访及观察指标

术后通过查阅病历及电话随访了解患者的妊娠结局，随访截止2013年9月底。随访时间术后9～44个月，(19.2±8.7)月。术后自然妊娠情况包括：妊娠率、临床妊娠率、胚胎停育率、妊娠分娩率和足月分娩率。临床妊娠定义为血清β-hCG水平高于正常水平且B超检查见孕囊和胎心搏动。胚胎停育[5]定义为B超下表现为妊娠囊内胚芽或胎儿形态异常、无胎心搏动或表现为枯萎囊。

2 结果

单纯内异症合并不孕患者中内膜息肉的患病率为28.2%(71/252)，明显高于同期因“女性不孕”就诊于我院生殖中心并接受宫、腹腔镜手术治疗的非内异症不孕人群17.3%(464/2675)(Z=-18.107，P=0.000)。息肉组中31例(43.7%，31/71)术前超声提示内膜回声不均，40例(56.3%，40/71)术前超声内膜正常。

2.1 子宫内膜息肉与内异症分期及临床病理类型的关系

内异症按临床病理类型分为卵巢型、腹膜型和深部浸润型(deep infiltrating endometriosis，DIE)3种，子宫内膜息肉在DIE型的发生率明显高于卵巢型和腹膜型，但卵巢型和腹膜型发生率无统计学差异(表2)。中重度内异症患者(Ⅲ～Ⅳ期)子宫内膜息肉的发生率略高于轻中度患者(Ⅰ～Ⅱ期)，但无统计学差异(P=0.633)，见表3。

表2 子宫内膜息肉与内异症临床病理类型的关系

采用非参数Kruskal-Wallis H(K)和Mann-Whitney U检验

表3 子宫内膜息肉与内异症分期的关系

采用非参数Kruskal-Wallis H(K)检验

2.2 息肉组与非息肉组术后自然妊娠情况的比较

术后87例自然妊娠，其中65例已分娩，13例仍在妊娠中(孕早期1例，孕中期5例，孕晚期7例)，4例胚胎停育，5例生化妊娠。息肉组的妊娠率、临床妊娠率和妊娠分娩率均低于非息肉组，足月分娩率略高于非息肉组，但差异均无统计学意义；4例胚胎停育均发生在息肉组，息肉组的胚胎停育率明显高于非息肉组，有统计学差异(P=0.001)，见表4。

表4 息肉组与非息肉组术后妊娠情况比较

2.3 息肉组术后自然妊娠情况与内异症分期和临床病理类型的关系

不同期别的内异症合并息肉的不孕患者术后的妊娠情况无明显差异，但Ⅰ～Ⅱ期患者术后的自然妊娠率、临床妊娠率、妊娠分娩率和足月分娩率高于Ⅲ～Ⅳ期患者，但无统计学差异(表5，6)。DIE型内异症合并息肉的不孕患者术后自然妊娠的改善情况优于卵巢型和腹膜型，但无统计学差异(表7)。

3 讨论

3.1 宫、腹腔镜手术的价值

腹腔镜手术可确诊内异症并对其进行分期，术中最大限度地清除病灶、去除腹腔液中有害的细胞因子和抗体、分离粘连重建盆腔解剖关系等均有利于妊娠。宫腔镜联合病理学检查是子宫内膜息肉诊断的金标准，同时，宫腔镜可以直视宫腔形态，在不伤及周围正常内膜组织的情况下完整去除内膜病变。单纯子宫内膜息肉合并不孕的患者，息肉切除后可以明显提高妊娠率，术后累积妊娠率可达26%～78%[6,7]。本研究中内异症合并不孕的患者术后总自然妊娠率和临床妊娠率均可达30%以上，分娩率及足月分娩率均可达25%以上，与文献[8,9]报道的一致。因此，对于合并内异症的不孕患者，宫、腹腔镜手术治疗是一种快速有效提高妊娠率的手段。

表5 Ⅰ～Ⅳ期内异症合并息肉患者术后自然妊娠情况的比较

采用非参数Kruskal-Wallis H(K)检验

表6 Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期内异症合并息肉患者术后自然妊娠情况的比较

采用非参数Mann-Whitney U检验

表7 不同临床病理类型的内异症合并息肉患者术后自然妊娠情况的比较

采用非参数Kruskal-Wallis H(K)检验

3.2 子宫内膜息肉在内异症合并不孕人群中的发病特点

研究[3,10]表明内异症与子宫内膜息肉有较高的伴发率。本研究内异症不孕人群中子宫内膜息肉的发生率为28.2%(71/252)，明显高于我院生殖中心同期非内异症不孕人群，与以上研究结果一致，具体机制不清。内异症和子宫内膜息肉患者的在位内膜中，均存在凋亡抑制基因Bcl表达的上调和自然杀伤细胞密度的下调[11,12]，而增加细胞侵袭性、诱导血管形成的基质金属蛋白(MMP-9)[13,14]和环氧合酶2(COX-2)[15]在二者中的表达均上调。因此，子宫内膜细胞的增殖活跃、凋亡减低、血管形成能力增强等可能是息肉和内异症的共同发病机制。由于息肉较小，部分患者常没有任何症状，且超声等影像学检查内膜也常无阳性发现。本研究中的患者均无不规则出血症状，且一半以上(56.3%，40/71)的内异症合并息肉的患者术前超声内膜正常。因此，对于内异症合并不孕的患者，即使没有阴道不规则出血症状，超声检查正常，也建议行宫腔镜检查了解有无子宫内膜病变。

3.3 内异症的分期和临床病理类型对子宫内膜息肉发生率的影响

内异症的r-AFS分期对子宫内膜息肉发生率的影响，不同的研究结果不一致[16]。本研究支持子宫内膜息肉的发生与内异症的r-AFS分期无关的观点，随着内异症分期的增加，子宫内膜息肉的发生率虽有逐渐上升的趋势，但差异无统计学意义。本研究结果显示，息肉与内异症的临床病理类型有密切关系，累及子宫直肠陷窝的DIE患者的子宫内膜息肉发生率明显高于卵巢型和腹膜型，考虑与不同类型的内异症发病机制不同有关[17]。DIE可能与子宫内膜息肉的关系更密切、对在位内膜的影响更大；同时，是否由于子宫内膜息肉的存在，使子宫内膜的侵袭能力更强，逆流入宫腔的内膜组织更易于在腹腔内种植、生长形成异位病灶，还有待进一步的研究证实。

3.4 子宫内膜息肉对内异症合并不孕患者生育力的影响

Shen等[18]研究表明，合并子宫内膜息肉的内异症不孕患者术后的临床妊娠率高达49.52%，明显高于非息肉组，且Ⅰ～Ⅱ期组术后妊娠率明显高于Ⅲ～Ⅳ期组。本研究提示，合并子宫内膜息肉的内异症患者术后的自然妊娠率、临床妊娠率和分娩率均低于非息肉组，差异无统计学意义，但胚胎停育率却明显提高(P=0.001)；虽然轻中度内异症合并息肉患者的妊娠结局优于中重度患者，但差异无统计学意义,结果的差异可能与样本量和纳入研究的人群差异等因素有关。本研究结果提示，子宫内膜息肉的存在会进一步降低内异症患者的生育力，且子宫内膜息肉对在位内膜的影响在息肉去除后可能仍然存在。因此，对于合并子宫内膜息肉的内异症不孕患者，即使Ⅰ～Ⅱ期内异症，术后是否应该更积极地使用GnRHa制剂并尽早采取助孕技术以提高妊娠率，仍是一个值得进一步研究的课题。

综上所述，子宫内膜息肉在内异症中的患病率较高，且大部分患者没有症状、超声检查内膜正常，尤其是对累及子宫直肠窝的DIE患者，更应警惕内膜病变的发生，建议对内异症患者常规行宫腔镜检查。内膜息肉对子宫内膜容受性的影响在息肉去除后可能仍然存在，鉴于内异症人群中内膜息肉的高发病率，对这一部分人群是否有其他的方式更能提高妊娠率、降低流产率还有待进一步研究。

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(修回日期：2013-12-26)

(责任编辑：李贺琼)

NatrualPregnancyOutcomesofHysteroscopyCombinedwithLaparoscopicSurgeryforInfertilePatientswithEndometriosisandEndometrialPolyps

WangYang,MaCaihong,QiaoJie,etal.

DepartmentofObstertricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo investigate the pregnancy outcomes of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery for infertile patients with endometriosis and endometrial polyps.MethodsThe clinical data of 252 female patients with infertility undergoing laparoscopic and hysteroscopic surgery in our reproductive center from January 2010 to December 2012 were retrospectively analyzed. The pelvic endometriosis was all confirmed by pathology and surgery. The patients were divided into endometrial polyps group and non-endometrial polyps group.ResultsThe incidence of endometrial polyps was 28.2% (71/252), which was higher than that of the non-endometriosis infertile patients in the same period (17.4%, 464/2675;Z=-18.107,P=0.000). The incidences of endometrial polyps were as follows: ovarian, 22.1% (17/77); single peritoneal, 28.0% (42/150); and DIE, 48.0% (12/25). There was a statistical difference in the incidences among the three types (χ2=6.247,P=0.044). The postoperative pregnancy rates in endometrial polyps group were as follows: natural fertilization, 32.4% (23/71); clinical pregnancy, 26.8% (19/71); and delivery rate, 25.4% (18/71). All of them were lower than those of the non-polyps group which were 35.4% (64/181), 33.7% (61/181) and 26.0% (47/181), respectively,and there were no significant differences between the two groups (Z=-0.444,P=0.657；Z=-1.063,P=0.288；Z=-0.100,P=0.920). However, the rate of spontaneous abortion was higher than that of the non-polyps group (5.6% vs. 0,Z=-3.213,P=0.001).ConclusionsThere is a higher incidence of endometrial polyps among patients with endometriosis and infertility, especially for patients with lesions on the Douglas. The impact of endometrial polyps on endometrial receptivity may remain even after the removal of polyps.

Endometriosis; Endometrial polyps; Infertility; Laparoscopy; Pregnancy

国家自然科学基金(编号：81170618)

R711.71

：A

：1009-6604(2014)03-0207-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.005

2013-10-22)

**通讯作者，E-mail:macaihong@263.net