应用药物利用评价和药物利用评估法评价非小细胞肺癌术后化疗病人的用药情况

沈云婕，朱 珺

(上海交通大学附属胸科医院药剂科，上海 200030)

药物利用研究是医院药学的重要内容之一，目前，我国的药物利用研究多以金额、限定日剂量(DDD)、药物利用指数(DUI)、用药频度(DDDs)等指标反映药物使用的趋势和质量，属于药物利用评价(drug utilization review，DUR)范畴。在国外医疗保健系统中普遍开展的药物利用评估(drug use evaluation，DUE)工作[1,2]，可根据预设的标准来评估医院的用药模式，进而提出纠正措施，以促进临床用药的合理性、安全性和经济性。本文结合DUR与DUE两种方法，对上海交通大学附属胸科医院非小细胞肺癌(NSCLC)术后化疗病人的用药情况进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源 回顾性查阅本院肿瘤科2012年住院化疗的NSCLC病人的病历。病例入选标准为：(1)肺癌完全性切除术后；(2)病理诊断为NSCLC。病例排除标准：(1)肺癌姑息性手术术后；(2)病理诊断为小细胞癌或缺乏明确病理学诊断者。设计Excel表格收集病人情况、药物治疗信息、药物不良反应(adverse drug reactions，ADRs)等相关资料。

1.2 方法

1.2.1 DUR分析 统计分析不同化疗方案的使用频度、费用及构成。以DUI为指标评价辅助治疗药物利用的合理性。DUI=DDDs /用药总天数。DDDs=总用药量/该药的DDD值。DDD值以《中华人民共和国药典临床用药须知》(2010年版)[3]、《新编药物学》(第17版)[4]和药品说明书为准，采用其主要适应证的成人治疗剂量。DUI>1表明日处方量超过常规用量，DUI<1表明日处方量低于常规用量。

1.2.2 DUE分析 (1)评估标准：根据NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:non-smallcelllungcancer[5]、《原发性肺癌诊疗规范》[6]、《中国医师药师临床用药指南》、《新编药物学》、其他相关指南及药品说明书，建立NSCLC术后化疗评估标准。(2)评估内容：整理数据，并与制定的标准进行对比，对用药方案进行综合分析。评估指标为不合理用药或未进行监测的病人比例。

2 结 果

2.1 病人基本情况 评价期内有116例病人(男性63例，女性53例)纳入研究，其中年龄≤49岁的病人19例，50～59岁的52例，60～69岁的42例，≥70岁的5例，中位年龄59岁，发病高峰50～59岁。细胞学分型：腺型92例、鳞型19例、其他有5例。肿瘤分期：ⅠA期的15例(12.93%)，ⅠB期54例(46.55%)，ⅡA期4例(3.45%)，ⅡB期7例(6.03%)，36例(31.03%)为Ⅲ期肺癌病人。

2.2 化疗方案及费用 116例病人均在手术后4～8周内接受首个周期化疗，共计300例次。化疗均为以铂类药物为基础的两药联合方案，涉及8种化疗方案。对入选病人的药物治疗数据进行分析，单周期药物费用最高的是培美曲塞联合卡铂，即PC方案。辅助用药费用所占比例较高，有3个方案的辅助药物费用已超过化疗药物，见表1。

表1 术后化疗方案及其药物费用

2.3 药物利用评价及不合理用药情况 表2列举了主要化疗辅助药物的应用情况。21种药物中，DUI>1的有9种。如质子泵抑制剂可保护胃黏膜，临床上将其作为化疗前的常规预防用药，且剂量多为说明书的最高剂量，故其DUI值较高；止吐药昂丹司琼半衰期短、应一日多次给药，临床给药频次少，使其DUI<1。此外，DUI=1时也可能存在不合理用药的情况，如将每日两次(bid)给药的量每日一次(qd)使用，日处方量与DDD值相同，但单次剂量过大。表3为建立的NSCLC术后化疗评估标准，并根据标准判定的不合理用药情况汇总。

表2 化疗辅助用药的药物利用指数

2.4 ADRs情况 对于纳入研究的NSCLC术后化疗病人，根据病程记录或病史检验资料，总结分析ADRs发生情况，其中长春瑞滨+卡铂(NC)方案中发生ADRs的病人最多，为19例次，如表4所示。

表3 非小细胞肺癌术后化疗评估标准及不合理用药情况

3 讨 论

NSCLC术后化疗的目的是降低局部复发和改善病人生存状况。一系列大样本的Ⅲ期临床研究以及荟萃分析[8]肯定了NSCLC术后含铂方案辅助化疗的价值，但对于肿瘤分期为ⅠA期和肿瘤直径< 4 cm的ⅠB期病人，尚不支持术后常规辅助化疗的应用[5,9]。在本次研究纳入的病人中，ⅠA期和ⅠB期占59.48%，其辅助化疗的依据值得商榷。在化疗方案的选择上，有64.47%的病人合用卡铂，超过了指南首推的顺铂[5]。对于可耐受的病人，还是建议更多地参照以循证医学为基础的治疗指南。

表4 化疗方案的药物不良反应评估

化疗方案选择不当，可能增加ADRs的发生率和严重程度。本研究中，有心功能不全的病人应用含顺铂方案，长期口服阿司匹林的病人应用对血小板影响较大的吉西他滨+卡铂(GC)方案等不尽合理之处。此外，合并用药种类和数量的繁多也是导致不合理用药的高危因素。有研究发现，在严重ADRs时，联合用药平均达10.63种[7]。提示选择治疗方案必须综合考虑病人的年龄、体力、主要器官功能、伴随疾病及用药史等状况，全面了解合并药物的不良反应及潜在的相互作用，充分权衡利弊。

DUR分析结果提示，化疗辅助用药一定程度上存在过度使用的趋势。止吐药物应用频度最高，其中使用最广泛的5-HT3受体拮抗剂，也是目前化疗止吐首选药。临床使用中存在的问题有：(1)5-HT3受体拮抗剂给药30 min后发挥止吐效果，为有效地预防化疗所致的急性恶心、呕吐，应在其起效后使用化疗药，而病史中医嘱执行时间未能体现该用药顺序。(2)指南治疗原则是将化疗药物的致吐风险与止吐药物的治疗效果分级，根据病人分级及其他特征应用相应的止吐药[10,11]，临床上往往忽视此项，导致治疗不足或治疗过度。(3)在止吐效果欠佳时，应避免加大该药剂量，可采用更换另一种5-HT3受体拮抗剂，或是考虑多种止吐机制不同的药物联用(非多种5-HT3受体拮抗剂的联合)[12]，实际也不能全部做到。

由此可知，虽然本院NSCLC术后化疗方案基本贯彻指南要求，但在药物治疗过程监测、合并用药的选择、个别辅助用药的使用上仍存在欠缺。本研究结合了DUR和DUE两种方法，全面评价病人的药物利用情况，发现潜在的用药问题，促进临床合理用药。今后将继续探索，以此作为开展临床药学服务的切入点，在实践中不断完善为病人服务。

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