麝香保心丸治疗慢性缺血性心力衰竭的疗效分析

丁 茹，于 淼，桂艳萍，陈金明*，吴宗贵

(1.第二军医大学长征医院心血管内科，上海 200003；2.解放军第八十五医院药剂科，上海 200052)

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，而冠心病引起的缺血性心力衰竭是目前临床最为常见的心衰类型。近年来，尽管阻滞心肌重塑为主的综合治疗及心脏再同步化治疗已使慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)的治疗现状有了较大改善，但其高致残率、高病死率的特性未得到根本性改变。在长期实践中不断积累经验的中医药可能对心衰治疗形成有益补充，但在循证医学时代，循证医学研究的缺失限制了其发展与推广。本研究为一项随机、双盲、安慰剂平行对照的前瞻性临床研究，旨在观察麝香保心丸对缺血性心力衰竭病人心功能及预后的影响，希望为中医药治疗CHF提供循证医学佐证。

1 材料和方法

1.1 研究对象 2010年11月-2011年12月在第二军医大学长征医院内科门诊及病房诊治的确诊为慢性缺血性心力衰竭的病人96例，男性56例，女性40例，年龄33～82岁[(64.5±7.2)岁]。心脏彩超示左心室射血分数(LVEF)≤40%，心衰病程1～8年，纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，冠心病病程1～20年，病人均已根据我国慢性收缩性心力衰竭及冠心病治疗指南接受规范化治疗，心衰症状稳定2周以上，冠心病症状稳定4周以上，均未进行心脏再同步化治疗，近3个月内未行冠状动脉介入治疗，未发生急性心肌梗死。本研究通过第二军医大学长征医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 病人的一般情况 两组病人在年龄、性别、体重指数、病程、NYHA分级、伴随疾病(高血压、糖尿病等)、药物治疗(ACEI/ARB、β受体拮抗药、利尿药、他汀类药物、硝酸酯类、洋地黄类、抗血小板药)等方面并无统计学差异(见表1)。

表1 两组病人的一般临床资料

表1 两组病人的一般临床资料

()(/)(IBM，kg/m2)(P/mm Hg)(/min)NYHA[(%)]ⅡⅢⅣ64．2±7．8 30/18 23．8±6．1 120．9±18．1 75．4±9．6 78．9±11．3 18(37．5)22(45．8)8(16．7)64．8±6．2 26/22 23．5±5．7 121．4±16．8 77．9±10．1 77．9±13．6 17(35．4)25(52．1)6(12．5)

1.2.2 分组和给药方法 本研究共分为两个阶段。入选病人首先进入为期2周的导入期，确定冠心病及心衰处于稳定状态；确定病人已按照治疗指南优化冠心病及心衰治疗，并治疗其他伴随疾病；确定病人有良好的服药依从性。导入期结束时，符合入组标准的病人96例(样本量根据研究中心既往CHF病人6个月内再入院率及预实验中冠心病、心衰优化治疗对再入院率的改善率计算得出)，采用区组随机化法分为麝香保心丸组或常规治疗组(每组48例)，进入24周双盲治疗期。麝香保心丸组：冠心病、心衰优化治疗+麝香保心丸(22.5 mg/粒，42粒/瓶，批号 100399，上海和黄药业有限公司；2粒/次，tid，po)；常规治疗组：冠心病、心衰优化治疗+安慰剂(2粒/次，tid，po)。冠心病、心衰的优化治疗包括抗血小板药、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制药/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ACEI/ARB)、β受体拮抗药、利尿药、硝酸酯类、洋地黄类等药物的应用。安慰剂是与麝香保心丸外形、气味、口感相近的模拟剂。病人于随机化分组后每4周来院随访1次，进行有效性和安全性评估，直至研究结束，共随访6次。本研究设计严格遵循随机对照试验(RCT)原则。本试验中，随机化分组时测定的数据称为用药前数据；用药24周后测定的数据称为用药后数据。

1.2.3 观察指标 (1)超声心动图 采用美国GE-vivid 7彩色超声诊断仪，配有二次谐波功能的M3S探头(频率设置为1.7/3.4 MHz)和组织多普勒模式，连接心电图。受检者左侧卧位，平静呼吸，首先完成常规超声心动图各项参数的检查和测量，随后于心尖四腔和二腔切面中采用双平面Simpson法测量左心室舒张末容积(LVEDV)、LVEF，各项测值均取3个心动周期之平均值。(2)NYHA分级及疗效判断 根据NYHA标准把心功能分为4级。疗效分为有效和无效2种，有效：NYHA分级提高≥1；无效：NYHA分级无变化、恶化及病人死亡。(3)因心衰恶化而入院 本研究中，将因心衰恶化而入院定义为：病人于随访过程中，首次因各种原因(包括急性心肌梗死及卒中)导致的心衰症状、体征加重而入住病房治疗，或首次因各种原因导致的心衰症状、体征加重而于门急诊静脉给予强心、利尿、扩血管药。

2 结 果

随访中，因心衰恶化入院后死亡3例(纳入入院率统计)，8例病人出现轻度胃肠道不适，无人因药物不良反应(ADRs)退出研究。

2.1 麝香保心丸对LVEDV及LVEF的影响 麝香保心丸组用药24周后LVEF较用药前提高约5.6%，差异有统计学意义(P<0.01)；常规治疗组LVEF较用药前也提高(P<0.01)；但麝香保心丸组用药后LVEF增加量明显比常规治疗组大，差异有统计学意义(P<0.01)。麝香保心丸组和常规治疗组用药24周后LVEDV均比用药前减少(P<0.01)；但麝香保心丸组用药后LVEDV的减少量与常规治疗组几乎相同，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.2 麝香保心丸对NYHA分级变化的影响 治疗12周后，麝香保心丸组有12例病人达到有效改善，有效率为25.0%；常规治疗组有5例病人达到有效改善，有效率为10.4%，差异无显著意义(P>0.05)。 治疗24周后，麝香保心丸组有17例病人达到有效改善，有效率为35.4%；常规治疗组有8例病人达到有效改善，有效率为16.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 麝香保心丸对左心室射血分数和左心室舒张末容积的影响

表2 麝香保心丸对左心室射血分数和左心室舒张末容积的影响

**P<0.01，与同组用药前比较；△△P<0.01，与常规治疗组用药后-用药前比较

(%)-(V/ml)-34．9±2．76 35．1±2．81＊＊0．2±0．11 162．5±10．4 160．9±11．4＊＊-1．6±0．7934．2±3．53 36．1±4．02＊＊1．9±0．82△△163．1±12．0 161．6±12．0＊＊-1．5±0．74

2.3 麝香保心丸对因心衰恶化而入院的影响 治疗12周后，麝香保心丸组有6例病人入院，入院率为 12.5%；常规治疗组有7例病人入院，入院率为14.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗24周后，麝香保心丸组有8例病人入院，入院率为16.7%；常规治疗组有 15例病人入院，入院率为31.3%，差异也无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

慢性缺血性心力衰竭病人无论是用两药进行常规治疗，还是在用西药进行常规治疗的基础上加用麝香保心丸，治疗24周后LVEF均较用药前明显增加，但麝香保心丸组LVEF的增高量显著高于常规治疗组(P<0.01)。与此改变相一致的是，麝香保心丸组NYHA的有效改善率较对照组提高了约18%，在17例达到有效改善的病人中有12例(70.1%)病人在治疗12周时就显示出NYHA的改善。提示麝香保心丸对心功能的保护及活动耐量的提高作用在治疗早期就得以表现，并随着治疗时间的延长而愈加显现。而常规治疗组治疗半年后也有16.7%的病人NYHA分级得到有效改善，提示冠心病和心衰的优化治疗方案以及对病人的持续的生活指导的重要性。与此同时，与用药前比较，两组病人的LVEDV在用药后均显著减小(P<0.01)，但两组间比较，改善程度无统计学差异，提示冠心病和心衰的优化治疗方案可以改善心室结构，一定程度上逆转心室重塑，但加用麝香保心丸能否进一步改善心室重塑尚需进一步研究。

CHF病人常因心衰恶化而反复入院治疗，使其医疗开支增加、生活质量降低、心理负担加重，也使社会公共卫生面临巨大压力，因此降低CHF病人的再入院率是心衰治疗的主要目标之一。流行病学研究发现，即使是在欧美发达国家，CHF病人的年均再入院率也高达23.8%[1]。而在本研究中，缺血性心力衰竭病人6个月内的再入院率仍然较高，总体达到19.7%，虽然两组间未显示出统计学差异，但麝香保心丸组呈现出减少的趋势，能否有效降低CFH病人的再入院率还需进一步研究。此外，限于本研究的样本量小及随访时间短，麝香保心丸对死亡等硬终点所发生的影响未能得以体现。

麝香保心丸以麝香、人参提取物、苏合香、牛黄、肉桂、蟾酥和冰片等七味中药材为组方，从中医角度不仅能芳香温通、缓解胸痹，同时可以扶正益气、强心固本。以现代化研究手段进行的动物实验和人体试验显示，麝香保心丸具有扩张冠状动脉、减少心梗面积、预防心室重构、抑制炎症反应、稳定动脉粥样斑块、促进缺血心肌血管新生的作用，且苏合香、冰片可以减慢心率；麝香有扩张血管、强心的功效；人参皂苷有抗氧化、正性肌力的疗效；蟾酥也有良好的强心效果[2-4]。故麝香保心丸对缺血性心力衰竭既通过纠正病因、改善症状而产生积极疗效，又通过中药所特有的整体作用和“双向调节”作用使机体趋于稳态。文献报道麝香保心丸可改善心瓣膜病病人的射血分数及心排血量，总有效率达97%(常规治疗组为76.9%)[5]。对心肌梗死后心功能不全者加用麝香保心丸治疗1年，其心室重塑及心功能指标均有所改善[6]。本研究则进一步验证了麝香保心丸对缺血性心力衰竭病人心功能的保护作用，因此推荐此类病人在常规西药治疗基础上长期服用麝香保心丸。

【参考文献】

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