美国临床药师服务模式的探讨

李 菌，张幸国

(浙江大学医学院附属第一医院药学部，杭州 310003)

2012年初，作者有幸作为“中国药学会青年药师赴美培训项目”首批获得资助的学员，前往美国伊利诺伊大学医学中心参加了为期6个月的临床药师培训。本文就美国临床药师在医疗活动中所从事的实际工作及个人的一些感受与国内同行进行分享，以期能使大家对美国临床药师工作的开展状况有更清晰的了解。

1 美国临床药师的工作内容及形式

目前，按照美国医院对于临床药师聘用目的的不同，临床药师可以分为三类：(1)专科临床药师，长期固定在单一临床科室进行药学服务，具有深入的专科药学知识；(2)轮转临床药师，定期在不同临床科室和药房进行轮转，具有广泛的全科药学知识；(3)重点药物临床药师，有些医院(特别是专科医院)需要临床药师对特殊药物如抗凝药物、抗肿瘤药物等进行监控和管理。他们的工作内容及形式与目前国内很多医院的临床药师所做的基本相同，主要包括为医师及护士提供日常药学咨询服务，药物处方调整，病人用药安全教育等。但基于两国社会医疗保险体制的不同，以及临床医师对临床药师工作的认识程度不同，两国的临床药师在工作模式上还存在着一定的差异。现将美国临床药师的工作内容及形式概括为以下几点。

1.1 用药史的询问与医嘱复核 在美国，当病人入院后，临床药师首先会对其既往用药史进行询问，并根据用药史和病人目前的状况进行医嘱药物重整，判断病人是否由于药物不良反应(ADRs)导致入院。然后整理相关资料，与临床医师进行沟通，共同拟定给药方案。方案确定后，临床药师会对医嘱进行复核，并详细备注药物使用方法和注意事项，比如不同静脉输液的先后顺序、不同药物使用的间隔时间、血药浓度监测的采血时间等，以保证护士在执行医嘱时的有效性和安全性。

1.2 血药浓度监测及药物处方调整 血药浓度监测以及药物处方调整是美国临床药师所从事的一项重要工作。对于住院病人，临床药师会在医嘱系统中叮嘱护士抽取血样的具体时间；对于出院且需继续进行血药浓度监测的病人，他们会嘱咐家庭护士定时抽取血样送到医院进行测定，并交代注意事项。如果测定结果出现异常，药师们有权对处方进行调整和修改，这种调整和修改一般都会得到临床医师的认可。此外，美国有不同的商业医疗保险，每个保险所覆盖的服务项目和药品目录千差万别，有些疾病还实行单病种收费[1]。临床药师会结合相关医保规定，在确保病人健康的情况下尽可能地优化治疗方案。比如一例出院病人需要使用万古霉素，每天4次，药师考虑到其行动不便，将万古霉素针剂改为片剂，两者都属于医保用药，这样就在不增加病人经济负担的情况下方便了病人。

1.3 全程化的用药安全教育 病人的用药安全教育是确保病人安全有效地接受治疗的一个重要手段，也是临床药师工作的重要组成部分[2]。临床治疗过程中，病人对于药物治疗重要性的认识不足，缺少对药物使用过程中注意事项的了解，或者未按要求对治疗窗较窄的药物进行必要的血药浓度监测等，均可能使治疗效果达不到预期目标，甚至导致ADRs的发生。在美国，病人用药教育是开展临床药学工作最主要的任务之一[3]。病人刚入院时，临床药师首先要了解病人的用药史、过敏史、对自身疾病的认知程度和对所用药物的认知程度等，同时解答病人提出的一些关于药物使用的问题，并对病人给予适当的人文关怀。此阶段的目的，一方面是通过更多的沟通交流让病人了解临床药师在治疗过程中所能提供的帮助，赢得病人的信任，便于日后工作的开展；另一方面是对病人对疾病及药物的认知水平、接受能力、服药依从性等进行评估，以确定用药教育的对象是以病人为主还是以病人家属为主。病人住院期间，在确定治疗方案或对药物治疗方案进行调整时，临床药师都会进行必要的说明，如亟需解决的主要病症、对应药物的用药目的、注意事项、药物治疗方案调整的原因等，询问和观察病人当前的药物使用中是否存在ADRs，让病人重复其告知的重要内容以确认其掌握程度，必要时以书面形式帮助病人记忆。对于有明确服用要求的药物，临床药师会反复强调，并告知病人药物服用的特殊性。病人出院时，临床药师会根据治疗方案，针对每位出院病人提供出院用药指导单(见图1)，详细且通俗地介绍病人出院后所带药物的名称、规格、作用、主要ADRs、用法用量及注意事项等，并要求病人每次复诊时都带上该指导单。如需调整治疗方案，门诊药师会帮助病人换发新的指导单，并进行必要的说明。总之，在美国，临床药师认为药学教育对于改善病人预后有实质性的促进作用[4,5]，所以这项工作开展得非常细致和深入。国内临床药师也可以尝试着开展和深入探索，并以此作为临床药学工作开展的一个切入点。

芝加哥伊利诺伊大学医疗中心

XXX的移植药物清单2012-05-14制定(移植手术日期：2012-01-09)

注意事项：

2 体会和讨论

美国临床药师的培养模式以及实际工作的开展形式是其多年发展逐步取得的成果。近几年，我国临床药师的发展在各级卫生主管部门和医院领导的重视和推动下也取得了不小的成绩。但我国临床药师总体的工作状况及个人素养与美国同行还存在着较大的差距。比如，临床药师的数量相对不足，医学知识匮乏，自我提升动力不足，服务意识和能力亟待提高等[6]。因此我国的临床药师需要向美国同行学习，强化自身素质，不断提升个人能力，以此来进一步提升我国临床药学服务的质量和能力。主要包括提高服务意识和专业素养两个方面。之所以首先强调服务意识，是由于与病人进行更多的沟通和交流，一方面有助于病人的用药安全，另一方面可以在一定程度上提高病人对临床药师工作的认可程度。不同于美国Pharm D所接受的4年正规临床药师培训，以及1～2年的住院临床药师的实习经历，国内临床药师教育制度尚未完善。很多临床药师都是半路出家，可能只接受过短期的临床药师培训或师资培训，因此在专业素养方面还需要在临床实践中加以积累，这些专业素养不仅包括对药物本身的了解，同时还包括对常见疾病以及药物和疾病相关性的了解等。

从美国临床药师工作服务模式中可以看到，要当好一名临床药师，首先需要认识和肯定临床药师的价值。个人认为临床药师价值之所在，对于医院，是安全用药的守护者；对于医师，是用药决策的参与者；对于病人，是合理用药的指导者。

【参考文献】

[1] 邓大松，赵奕钧.美国医疗保险模式对我国医疗保险制度的启示[J].上海经济，2013，(1)：36-38.

Deng DaSong，Zhao YiJun. An enlightenment from American medical insurance mode for our country’s medical insurance system[J]. Shanghai Econ,2013,(1):36-38. In Chinese with English title.

[2] 宫 珏，翟所迪.多媒体技术用于病人用药教育的研究进展[J].药学服务与研究，2013，13(1)：50-53.

Gong Jue, Zhai SuoDi. Advances in multimedia-based patient education on medication[J]. Pharm Care Res, 2013，13(1):50-53. In Chinese with English abstract.

[3] Makowski C T， Jennings D L， Nemerovski C W，etal. The impact of pharmacist-directed patient education and anticoagulant care coordination on patient satisfaction[J]. Ann Pharmacother,2013,47(6):805-810.

[4] Belaiche S， Romanet T， Bell R，etal. Pharmaceutical care in chronic kidney disease： experience at Grenoble University Hospital from 2006 to 2010[J]. J Nephrol,2012,25(4):558-565.

[5] Stemer G， Lemmens-Gruber R. The clinical pharmacist’s contributions within the multidisciplinary patient care team of an intern nephrology ward[J]. Int J Clin Pharm,2011,33(5):759-762.

[6] 张 秀，叶 欣，宋洪涛，等.福建省医疗机构临床药学工作现状调查[J].中国药房，2011，22(10)：935-938.

Zhang Xiu， Ye Xin， Song HongTao，etal. Survey on status quo of clinical pharmacy of medical institutions in Fujian Province[J]. China Pharmacy,2011,22(10):935-938. In Chinese with English abstract.