手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变68例临床观察

黎作为，冯小志，黎 容

(茂名市高州市人民医院,广东 茂名 525200)

增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)的主要特征是患者眼部新生血管和纤维组织的增生。糖尿病视网膜病变能对患者的视力造成影响，主要包括黄斑病变、玻璃体出血和增殖性视网膜病变3种[1]。其中，增殖性糖尿病视网膜病变以及白内障是糖尿病患者最常见并发症，而且2种并发症常可同时并发[2]。由此，就会使得患者的晶状体出现浑浊，不利于玻璃体手术的进行。研究表明，PDR患者在玻璃体切除术治疗后，会出现白内障快速发展的状况，有75%的患者会出现白内障，对患者的视力造成再次影响[3]。在采用玻璃体切除术对PDR治疗的同时对白内障进行切除，有利于患者视力的恢复，也可减少术后再次手术的几率。我院在对PDR患者治疗过程中，以玻璃体切除术联合白内障切除术进行治疗，取得了很好的效果。本文收集我院自2008年6月至2010年6月采用玻璃体切除术联合白内障切除术进行治疗的68例共74眼PDR患者病例,通过对患者手术前后视力状况和并发症等进行统计分析，对其临床疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年6月至2010年6月我院采用玻璃体切除术联合白内障切除术治疗PDR患者68例共74眼。入选患者均经1985年全国眼底病学术会议标准[4]诊断为PDR，其中：男39例42眼，女29例32眼(有5例患者是单眼)；年龄29～75岁，平均54.8±4.2岁；1型糖尿病6例(6眼)，2型糖尿病62例(68眼)；病程4.2～27.3年。临床分型：Ⅳ期4眼，Ⅴ期21眼，Ⅵ期49眼。患者术前晶状体均有一定程度的浑浊现象。并临床行A/B超检查、角膜曲率测量及人工晶状体度数计算等。

1.2 手术方法 手术均在局部麻醉下进行。对经评估可以进行一期人工晶体植入术的Ⅳ期、Ⅴ期患者进行晶状体的超声乳化吸出治疗，保存患者的后囊膜。对视网膜存在脱离范围大、增殖严重以及僵硬的患者在临床上进行硅油填充，行白内障的超声粉碎术，使前囊膜保留。

以标准平坦部玻璃体的三通道切口进行玻璃体和纤维血管膜的切除术。使用钩、剪、剥和切等方式对视网膜额粘连紧密处进行松解性的断膜；病情严重的患者需要重水以达到视网膜的贴复。对患者进行全视网膜的光凝后，依据患者的临床状况进行眼内的填充。患者出现视网膜僵硬和水肿或者激光斑状况不显著的就需要用硅油进行填充，同期治疗不进行人工晶体的植入。合并视网膜裂孔的患者则以C3F8进行填充，进行人工晶体植入。其他患者不进行填充，并行人工晶体植入。填充硅油的患者在术后依据患者的状况进行视网膜光凝的补充，3～6月后将硅油取出。对于矫正视力提升的患者进行人工晶体的植入。

1.3 术后随访 术后对患者进行6～48个月随访。术后视力：取值患者术后随访中最好的矫正视力值。视力变化的判断：①视力进步。患者在术后视力能提升2行和以上；术前视力<0.1，术后视力>0.1者；术前患者视力为光感，术后患者视力>0.01。②视力下降。患者在术后视力水平低于术前水平。③视力不变。其他状况则认定为视力不变。

1.4 统计学分析 以SPSS18.0软件包对患者手术前后视力状况和并发症等进行统计分析。计数资料用卡方检验。

2 结 果

2.1 不同分期患眼的手术方式 依据患者的临床状况对74眼采用不同的手术方式进行治疗，手术方式详见表1。

表1 不同分期患眼的手术方式

结果说明患者糖尿病发展到Ⅵ期时，行硅油填充的几率大大增加。

2.2 不同分期患眼术后视力的变化 术后对患者进行了6～48个月的随访，有6眼失访。Ⅳ期4眼术后视力提高4眼，占100.00%；Ⅴ期21眼失访2眼，余19眼视力均提高，占90.48%；Ⅵ期49眼失访4眼，余45眼中视力提高，视力不变9眼，视力下降6例，视力提高率占61.22%。在得到随访的68眼中，术后视力大于0.01和0.10的有64眼(94.12%)和49眼(71.06%)，显著高于术前的21眼(28.38%)和7眼(9.46%)。

2.3 视网膜复位率 患者72眼术后均一次性获得视网膜复位的成功，在随后的随访结果中没有出现视网膜的脱离。

2.4 术后并发症 1例Ⅴ期的患者在行无填充的玻璃体切除联合白内障超声乳化人工晶体植入18个月后，再次出现玻璃体出血的状况。对患者再次进行玻璃体的切除，术后患者的视力恢复为0.10。患者术后出现后发性白内障的有8眼，采用激光后囊膜切开术对患者进行治疗，术后患者视力明显提升。填充硅油的患者有7眼出现高眼压，采用全身或局部的降压处理后患者视力症状得到恢复。3眼出现硅油乳化，临床将硅油吸出后，患者症状得到恢复。

3 讨 论

PDR在临床上常并发白内障或加重白内障，所以在进行玻璃体切除术治疗时，应同时进行白内障切除术。对于PDR并发中度晶状体浑浊的患者在临床上也应采用联合手术进行治疗。这是因为，患者经玻璃体切除术治疗后，常并发白内障，需要再次进行白内障的切除术，而患者的悬韧带以及玻璃体在术后对患者晶状体的支持降低，因此，在进行白内障切除术时，容易造成前房过深、囊袋以及悬韧带的大范围扯动，造成患者后囊破裂以及悬韧带的损伤，不利于患者白内障切除术的进行[5]。研究表明：患者行无灌注式白内障切除术时，一旦出现上述并发症，就会造成水性玻璃眼压的变化，导致严重的继发症[6]。在玻璃体切除术过程中联合白内障切除术有利于患者玻璃体的完全切除，同时也降低了患者术后玻璃体的再次出血和视网膜增殖性病变恶化。高朋芬等[7]对于52眼PDR在玻璃体切除过程中联合了白内障切除，结果表明仅1例患者出现了术后玻璃体的再次出血，仅13.4%的患者出现了后发性白内障。本组结果与高朋芬等的研究结果相一致。

在PDR的手术过程中，由于医师的习惯及技巧因素使得患者眼中使用的填充物存在着很大的差别[8]。因此，这就需要医师依据患者的临床状况进行填充物的选择。对于视网膜僵硬、水肿的患者以及激光斑反应迟钝的患者，以硅油进行填充则可以在术后进行激光治疗，有利于手术的成功。对于激光斑反应较好，但是患者的视网膜存在裂孔的情况则通常采用C3F8进行填充，同时可以进行囊袋内的人工晶体植入。在本组的研究中，74眼中22眼没有使用填充物，11眼采用C3F8进行填充，在术后都没有出现严重的并发症。该结果揭示了在临床上对患者的体征等进行严格的掌握，可以进行无填充的治疗。而患者糖尿病发展Ⅵ期后，需要使用硅油进行填充的几率显著性大于Ⅳ期、Ⅴ期患者。虽然硅油能提升手术的成功率，但其术后的并发症发生率却显著增加，如患者会出现硅油乳化以及高眼压等临床症状。所以，在PDR患者的治疗过程中，应及时进行手术治疗，且减少硅油的使用，这有利于避免术后并发症的发生及再次手术。临床治疗过程中不用硅油进行填充的患者，行白内障的超声乳化术就能够有效地保全眼部的后囊膜，这样就能够在囊袋内进行人工晶体的植入，使其处于最佳的生理位置。对进行硅油填充的患者，在术后还要进行硅油的取出术，因此可以在取硅油术时进行人工晶体的植入，这样就能够有效地降低首次手术时视网膜的脱离导致的人工晶体测量偏差。

在本文的研究中，临床采用玻璃体切除联合白内障切除术对PDR进行治疗。结果提示：联合治疗术具有安全有效的特点，术后没有出现感染、角膜切口的渗漏以及切口愈合的延迟等。

综上所述，玻璃体切除联合白内障切除术在临床上能有效地对PDR进行治疗，改善患者的视力和减少再次白内障术的使用。

参考文献：

[1]张彦来，徐军，刘宁朴．玻璃体手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变的预后观察[J]．重庆医科大学学报，2008，33(2)：226-228．

[2]苏丹，李虹霓，李洪龙．玻璃体切除术治疗增殖性糖尿病视网膜病变的疗效观察[J]．中国现代医生，2013，51(22)：14-15．

[3]Lahey JM,Francis RR,Kearney JJ,et al.Combining phacoemulsification with pars plana vitrectomy in patients with proliferative diabetic retinopathy: a series of 223 cases[J]. Ophthalmology, 2003, 110(7): 1335-1339.

[4]第三届全国眼科学术会议.糖尿病视网膜病变分期标准[J].中华眼科杂志,1985,11(2): 13.

[5]荣翱，李雯，牛耘丽，等．白内障合并增生性糖尿病视网膜病变的联合手术治疗[J]．基础医学与临床，2005，25(10)：925-929．

[6]Grusha YO,Masket S,Miller KM.Phacoemulsification and lensimplantation after pars planavitrectomy[J]. Ophthalmology, 1998, 105(2): 287-294.

[7]高朋芬，陈梅珠，杨丽霞．玻璃体切除联合白内障手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变52眼分析[J]．局解手术学杂志，2010，19(5)：387-389．

[8]李文利，李丽波．玻璃体切除治疗增殖型糖尿病视网膜病变75例分析[J]．中国误诊学杂志，2011，11(24)：5936-5936．