单次静脉推注曲马多用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的研究

张建强，吕之勇

(荆门市东宝区人民医院，湖北 荆门 448000)

腹腔镜胆囊切除术相对于传统的开放性胆囊切除术，其创伤小，恢复快，但术后患者仍有不同程度的疼痛，需要术后镇痛。目前腹腔镜胆囊切除术后镇痛的方式有静脉镇痛、硬膜外腔镇痛、蛛网膜下腔镇痛、口服或肌注镇痛药物治疗，但单次静脉注射曲马多报道尚少[1]。本研究探讨腹腔镜胆囊切除术镇痛单次静脉推注曲马多的镇痛效果、安全性及对机体的应激反应的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院麻醉科2012年6月至2013年2月40例ASA为Ⅰ～Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊手术的患者。排除标准：心、肝、肺、肾功能异常，糖尿病史，吸毒史，最近接受单胺氧化酶(MAO)抑制剂治疗，且手术时间超过2 h，或出血量超过10%，手术中发生其它原因须改变手术方式，以及患者术中出现麻醉意外者。随机将患者分为曲马多组和生理盐水组，每组各20例。曲马多组男10例，女10例；年龄46±8岁；体质量50±9 kg。生理盐水组男10例，女10例；年龄48±6岁；体质量55±3 kg。2组一般情况比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前患者肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg，常规监测NBP、SpO2、RR、HR，全麻诱导采用异丙酚2 mg/kg，万可松0.08 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，气管插管后机械通气，以七氟醚、万可松维持麻醉，手术结束时停止吸入七氟醚，以新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗残余肌松作用，患者自主呼吸恢复后拔出气管导管送恢复室。曲马多组在手术结束前30 min给予曲马多2.5 mg/kg(稀释至10 mL缓慢静脉注射)，生理盐水组给予10 mL生理盐水。

1.3 样本收集及实验方法 于麻醉前、术后12 h各抽取外周静脉血2 mL，测血糖、β-内啡肽、血清催乳素(PRL)，选用快速血糖仪测血糖，采用酶联免疫法测定血清中催乳素。

1.4 观察指标 观察2组术前(T0)、拔管即时(T1)、术后2 h(T2)、术后4 h(T3)、术后8 h(T4)、术后12 h(T5)患者血压，心率、呼吸频率、血氧饱和度、视觉模拟疼痛评分(VAS)、Ramsay镇静评分，并测定T0、T5时血糖、β-内啡肽、PRL，记录可能出现的并发症以及患者是否需要辅用其他镇痛药。

1.5 统计学处理 使用SPSS软件包进行统计分析。组内比较用两样本均数t检验，组间比较用单因素方差分析。

2 结 果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量、输液量比较 曲马多组手术时间1±0.5 h，术中出血量100±17 mL，输液量250±100 mL；生理盐水组手术时间1±0.4 h，术中出血量120±12 mL，输液量300±60 mL。2组患者手术时间、术中出血量、输液量比较均无显著性差异(P>0.05)。

2.2 2组患者各时间点SpO2、HR、RR比较 结果详见表1至表3(1 mmHg=0.133 kPa)。

表1 2组患者各时点SpO2比较

表2 2组患者各时点HR比较

表3 2组患者各时点RR比较

2.3 2组患者T0、T5时血糖、泌乳素比较 结果详见表4。

表4 2组患者T0、T5时血糖、泌乳素比较

2.4 2组患者各时间点的VAS评分比较 结果详见表5。

表5 2组患者各时点VAS评分比较

2.5 2组患者各时间点Ramsay镇静评分比较 结果详见表6。

表6 2组患者各时点Ramsay镇静评分比较

2.6 2组苏醒时间比较 曲马多组的苏醒时间为17.8±3.2 min，生理盐水组的苏醒时间为16.9±4.3 min。2组苏醒时间比较无显著性差异(P>0.05)。

2.7 2组恶心、呕吐等副作用比较 曲马多组术后发生恶心、呕吐2例(占10.00%)，生理盐水组术后发生恶心、呕吐3例(占15.00%)，2组比较无显著性差异(P>0.05)。

2.8 术后用药情况 曲马多组术后无一例需要使用其他镇痛药，生理盐水组术后均需要多次使用镇痛药。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术目前主要采用肌肉或者静脉、口服、肛门给药镇痛，这些镇痛方式都已得到证实，但有些方法因其呼吸抑制或昂贵的镇痛泵的价格等不能被大多数患者所接受，从而受到了限制[2]。盐酸曲马多是人工合成的非阿片类中枢镇痛药，它以不抑制呼吸、无心血管副作用、无耐受性而被临床广泛应用。其生物利用度高，作用持续时间长，人体半衰期为5～6 h，主要在肝内代谢，其原型和代谢物主要从肾排出，曲马多能与阿片受体的μ受体弱结合发生作用。另一途径，是通过抑制神经介质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收，调节与疼痛信号传导有关的通路来完成。虽然它在单一途径中的镇痛作用较弱，但在体内的协同作用产生良好的镇痛效果，而副作用并不增加。同时其代谢产物能与脊髓以上及脊髓水平各阿片受体亚型结合，也能抑制单胺介质的重摄取[3]。

应激反应的程度主要与手术创伤大小、时间有关，应激反应时皮质醇、泌乳素、血糖水平升高，峰值时间和持续时间与创伤程度呈正相关，因此将其作为判断应激反应强度的指标之一[4]。因为曲马多能有效地抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，从而通过阻滞疼痛的传导来缓解疼痛所致的恐惧、焦虑等，来减轻应激反应而使机体激素分泌水平降低。

曲马多对生命体征，特别是对呼吸没有明显抑制作用，这与曲马多的镇痛作用是通过受体弱结合、调节中枢单胺能疼痛抑制通路来完成的。王泉云也报道曲马多对CO2反应曲线正常，无通气明显下降，对呼吸无抑制作用或作用甚弱。

从VAS评分以及术后是否需用其他镇痛药来看，曲马多组有显著的术后镇痛作用，且作用时间长，完全能满足腹腔镜胆囊切除术患者的镇痛。这主要与曲马多的药物特性有关，即药物非离子部分较离子部分脂溶度性大，易透过脂膜。Pka(药物解离50%时溶液的pH值)决定药物的离解程度，Pka越高，离子形式的百分率愈高。曲马多Pka为8.3，故曲马多的离子化程度高，透过脂膜的能力较差，易在脑和脊髓附近维持较高的水平，作用于受体产生较好的镇痛效应，Alencar等[5]证实了这一点。

从PRL、血糖来看：腹腔镜术后患者血糖、PRL水平与手术创伤、手术时间以及术后是否疼痛有显著关系。腹腔镜胆囊切除术创伤小，恢复快，但对机体的应激反应在整个围手术期都存在。虽然可以肯定手术所造成的机体应激比麻醉大得多，但通过减小手术刺激强度来减轻应激反应强度，则显得力不从心。因此选择合适的麻醉方法，改善麻醉技巧，调整麻醉药的剂量及选择好的术后镇痛药物，将是调控围手术期应激反应的综合措施。该研究采用手术结束前单次静脉推注曲马多用于术后镇痛，血糖水平2组术前无显著性差异，而术后曲马多组显著低于生理盐水组，术后血清泌乳素水平亦是曲马多组显著低于生理盐水组。有效的镇痛能够显著降低术后应激反应，疼痛能刺激下丘脑再作用垂体、肾上腺，使其分泌一系列激素，而曲马多通过与脑内和脊髓内阿片受体结合，来减轻疼痛，从而抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，使PRL、血糖分泌减少，高血糖反应减弱。

从恶心、呕吐、出汗等副作用发生率来看，2组恶心、呕吐发生率无显著性差异。因为腹腔镜患者全麻术后CO2蓄积加重了术后恶心、呕吐的发生率，本组研究在手术结束前缓慢静脉推注曲马多，并不增加恶心、呕吐的发生率，这与王泉云等的报道一致；而出汗的副作用发生率曲马多组显著高于生理盐水组，这可能与单胺能反应有关，因此比传统的阿片类药物更常见。

综上所述，曲马多用于腹腔镜胆囊切除术后止痛效果明显，应激反应少，副作用少且价廉，值得在临床推广应用。

参考文献：

[1]Kim KW, Park JI, Nam SH. The feasibility and safety of a three-port laparoscopic cholecystectomy using a 2mm mini-instrument[J]. Hepatogastroenterology, 2013, 60(122): 281-285.

[2]Nalini V, Sukanya M. Recent advances in postoperative pain management[J]. Yale J Biol Med, 2010, 83(1): 11-25.

[3]Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol[J]. Clin Pharmacokinet, 2004, 43(13): 879-923.

[4]Schuetz M, Gockel I, Beardi J, et al. Three different types of surgeon-specific stress reactions identified by laparoscopic simulation in a virtual scenario[J]. Surg Endosc, 2008, 22(5): 1263-1267.

[5]Alencar AJ, Sanudo A, Sampaio VM, et al. Efficacy of tramadol versus fentanyl for postoperative analgesia in neonates[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2012, 97(1): F24-F29.