健康信念模式对PICC置管患者焦虑抑郁程度的影响

付爱明 易小青 黎惠娟 张 兰 曾秋霞 何丽敏 吴广平

付爱明:女，本科，主管护师

外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)，是指经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置入中心静脉导管，使导管头端到达上腔静脉的下1/3 处或上腔静脉和右心房交界处，为患者提供中、长期的静脉输液治疗［1］。临床观察PICC 患者因为疾病本身对健康甚至对生命构成威胁，患者心理压力较大，存在焦虑和抑郁情绪，加上留置PICC 导管，更加重了患者精神症状和身体不适。针对这种情况，做好患者的健康教育，改善患者的心理状态，有效地促进患者采取健康行为，具有重要临床意义。我科在常规健康教育上增加对患者的健康信念模式教育，在减轻患者焦虑、抑郁程度状态方面取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者纳入标准:能正确理解焦虑、抑郁调查表内容。选择2009年6月～2010年12月在本院普通外科住院使用PICC 患者36例作为对照组，男25例，女11例;年龄35～81 岁，平均(64.10 ±15.11)岁;留置PICC 时间6～12 个月;基础凝血状态:凝血酶原时间平均(12.10 ±2.90)s，部分凝血活酶时间平均(24.1 ±1.9 )s。选择2011年1月～2012年6月在本科室住院使用PICC 患者39例作为观察组，男26例，女13例;年龄37～79 岁，平均(61.20 ±11.32)岁;留置PICC 时间6～12 个月;基础凝血状态:凝血酶原时间平均(11.51 ±3.12)s，部分凝血活酶时间平均(23.20 ±2.01)s。两组患者性别、年龄、PICC 导管留置时间等方面比较无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者执行常规健康教育，包括置管前后的健康宣教及带管注意事项，告知患者出院后PICC 维护事项及重要性。观察组患者在常规健康教育基础上增加健康信念模式教育。健康信念模式有4 个关键因素，主要内容有感知疾病的易感性、严重性、益处和障碍［2］。

1.2.1 认识焦虑和抑郁易感性 让患者认识到PICC 置管后容易产生焦虑和抑郁情绪或自已已处于焦虑和抑郁状态的可能性，帮助患者分析焦虑、抑郁产生的原因，使患者对焦虑、抑郁的表现有充分了解，如PICC 置管后紧张不安，过分担心或烦恼，心情不佳、苦恼，易疲惫、易怒，无价值感，睡眠障碍，终日悲观忧伤，唉声叹气，人际关系压力，不愿说话或不愿与别人交谈，总是担心置管后的不良影响。

1.2.2 感知焦虑和抑郁状态的严重性 让患者明白焦虑和抑郁状态是一种负面精神状态，对疾病康复和对PICC 管道健康维护存在不良影响，还能引发身体其他不适症状，如心慌、气急、出冷汗、嗳气、恶心、腹胀、便秘、尿频尿急等，降低患者生活质量，甚至影响家人情绪，严重时甚至悲观绝望，有自杀倾向等。

1.2.3 感知健康行为的益处 评估患者个体行为的制约因素，如患者的年龄、性别、职业、文化程度、个性特征、所接触的人员情况、生活习惯等。告知患者采用PICC 的益处:为术前不能进食和术后需要化疗的患者解决了反复穿刺的痛苦，避免高渗药液和刺激性药物对血管的刺激，可减少静脉炎的发生，有利于长期静脉治疗和促进患者的术后恢复;告知患者置管后正确的配合方法和定期维护是保证导管通畅的前提，可防止导管失用，预防并发症发生;向患者介绍配合成功病例，发放卫生宣传手册、健康小册子，指导患者观看PICC 相关的光盘和PPT 等，对PICC 治疗过程进行讲解，让患者更加直观和容易理解，并让家属督促患者进行定期维护。根椐评估情况针对性指导患者树立正确的人生观和价值观，并明确指出健康的行为方式，确保换取的预期效果。同时向患者讲述产生焦虑和抑郁心理的原因及消除不良情绪的方法，如听轻音乐以分散注意力减轻紧张的情绪，做深慢呼吸稳定情绪减少不必要的惊慌，多与人聊天保持心情舒畅等，促进患者之间互动，让患者间相互支持、相互提醒、相互鼓励，共同分享经验和彼此健康行为带来的快乐。

1.2.4 感知健康行为的障碍 认知到PICC 置管中存在的困难，如费用的高低、痛苦的程度、方便与否、并发症(导管堵塞、导管相关性感染)等。只有当患者对PICC 导管存在的困难具有足够认识，才能采取针对性的应对措施，使健康行为得以维持和巩固，完成漫长PICC 带管过程。

1.3 患者焦虑、抑郁程度评定方法 在PICC 置管后1，8，16 d时分别采用Zung 编制的焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)［3］，评定患者焦虑、抑郁程度和状态。(1)SAS共20 个条目，每条以1～4 分4 级评分，＜50 分为无焦虑，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，＞70 分为重度焦虑;该量表适用于有焦虑症状的成年人，中国常模标准分均值在(29.78 ±0.46)分。(2)SDS 共20 个条目，分界值为53 分，53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，≥73 分为重度抑郁。分数越高说明焦虑、抑郁程度越大。由经过专业训练的护士对两组患者进行测评，所有受试者给予统一指导语，对文化程度低者由测量者逐项读给患者理解后自行答之，发放75 份问卷，收回75 份，有效率100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.00 统计学软件包对所得数据进行统计学处理，重复测量资料进行方差分析，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者置管后SAS 评分比较(表1)

表1 两组患者置管后SAS 评分比较(分，±s)

表1 两组患者置管后SAS 评分比较(分，±s)

注:两组患者置管后1，8，16 d 时SAS 评分组间、不同时间点、组间与不同时间点交互比较均有统计学意义，P ＜0.05。置管后1 d 时SAS 评分两组比较无统计学意义，置管后8，16 d 时观察组SAS 评分低于对照组，两组比较有统计学意义，P ＜0.05

组别例数 置管后1 d 置管后8 d 置管后16 d对照组36 71.22 ±5.31 65.31 ±4.65 60.74 ±4.12观察组39 72.15 ±4.98 60.45 ±4.49 55.83 ±4.03

2.2 两组患者置管后SDS 评分比较(表2)

表2 两组患者置管后SDS 评分比较(分，±s)

表2 两组患者置管后SDS 评分比较(分，±s)

注:两组患者置管后1，8，16 d SDS 评分组间、不同时间点、组间与不同时间点交互比较均有统计学意义，P ＜0.05。置管后1 d SDS评分两组比较无统计学意义，置管后8，16 d 时观察组SDS 评分低于对照组，两组比较有统计学意义P ＜0.05

组别例数 置管后1 d 置管后8 d 置管后16 d对照组36 62.36 ±3.85 60.25 ±4.08 56.25 ±3.38观察组39 61.59 ±3.78 56.36 ±3.92 50.41 ±4.01

3 讨 论

现代医学模式由生物医学模式转变为生理-心理-社会医学模式，心理在人的整体中占有十分重要的位置，而健康信念模式更是用心理学方法，从人们健康信念形成的角度，解释影响人们采取健康行为因素的重要理论模式。传统的健康教育已不适应现代医学模式发展的需要，但迄今为止仍没有一种公认的、可行的健康教育模式［4］。健康信念模式是遵照认知的理论原则，强调个体的主观心理过程，即期望、思维、推理、信念等对行为的主导作用［5］。

健康信念模式认为，人的行为是由其关于疾病与行为的信念决定的，当人们感受到疾病的威胁，并且认为采纳行为可以预防或控制疾病，才有可能引发行为的发生。把健康信念应用到PICC 患者的健康教育中，是让患者接受劝导，改变不良行为，采纳健康行为关键［6］。健康行为是指个人为维持或促进健康、达到自我满足、自我实现而采取的行为［7］。PICC置管具有留置时间长的优点，但是也存在机械性静脉炎、静脉血栓、导管相关性感染、导管堵塞等并发症，其中导管堵塞是PICC 的最主要缺陷，可引起深静脉血栓及导管源性栓塞［8-9］，这些并发症能导致导管失用，增加患者的痛苦及经济负担。因此通过健康信念教育促进患者采取健康导管维护行为和定期实施PICC 导管维护非常重要。结果显示，置管后1 d 两组患者均存在中重度焦虑、抑郁情绪，提示焦虑、抑郁负面情绪的发生率在PICC 置管患者中较高，这与临床观察的实际病情也是相符的。两组患者SAS，SDS 总分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，分析其原因PICC 置管患者不但有管道影响，还有其基础疾病，主要是肿瘤，患者本来就担心医疗费用和疾病预后，加上漫长的带管过程，及对管道护理不了解，因此焦虑、抑郁负面情绪非常普遍，而且比较突出。置管后8，16 d 时，两组患者SAS，SDS 评分均有下降，尤其在置管后16 d 时，但观察组下降更明显，两组比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)。说明健康信念模式的健康教育对PICC 患者负性情绪的有明显改善的作用，这种教育模式首先让患者了解到自己存在的焦虑、抑郁负性情绪，认识到焦虑、抑郁对疾病康复和对带管采取健康维护行为有严重影响。其次让患者明白消除焦虑、抑郁情绪将会有益于疾病的康复;有利于PICC 导管维护和与医师护士配合;有助于有家人的团结幸福，患者才愿建立自我调节的心理能力，积极配合治疗，树立战胜疾病的健康信念。

总之，PICC 置管患者焦虑、抑郁负面情绪发生普遍，并且程度较重，应用健康信念模式的健康教育，帮助患者感知到焦虑、抑郁的易感性和严重性，并针对个别患者的具体情况进行心理辅导，保持乐观、积极的人生态度，帮助患者排除PICC 带管的障碍，有效地缓解患者的焦虑、抑郁情绪，使患者感知了健康行为益处，提高生活质量。

［1］ 乔爱珍.外周中心静脉导管技术与管理［M］.北京:人民军医出版社，2010:1-2.

［2］ 赵密仙.健康信念模式在子宫切除术中的应用［J］.中国医学创新，2011，8(19):185-186.

［3］ 张明岛.医学心理学［M］.2 版.上海:上海科学技术出版社，2004:188-190.

［4］ 张启新.糖尿病健康教育研究进展［J］.继续医学教育，2012，26(3):59-62.

［5］ 由天辉，王 瑞，晏晓颖.干预认知行为对乳腺癌化疗患者焦虑状态的影响［J］.实用医学杂志，2010，26(4):689-690.

［6］ 农春花，刘桔慧，邱建忠，等.应用健康信念模式改善断指再植病人焦虑、抑郁状态的临床研究［J］.护理实践与研究，2010，7(14):19-20.

［7］ 罗伟帜.健康教育模式在慢性疾病中的应用［J］.全科护理，2009，7(4 中旬版):1009-1010.

［8］ Abdullah BJ，Mohammad N，Sangkar JV，et al.Incidence of upper limb venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters (PICC)［J］.Bri J Radiol，2005，78(931):596-600.

［9］ Gonsalves CF，Eschelman DJ，Sullivan KL，et al.Incidence of central vein stenosis and occlusion following upper extremity PICC and port place-ment［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2003，26(2):123-127.