表现为风湿症状的肿瘤及风湿病合并肿瘤36例临床分析

吴殿臣，吕良敬，张春燕，谭军，饶艳婷，唐江昱

（1.江苏大学附属人民医院风湿科，江苏镇江212002；2.上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科，上海200001）

表现为风湿症状的肿瘤及风湿病合并肿瘤36例临床分析

吴殿臣1，吕良敬2*，张春燕2，谭军1，饶艳婷1，唐江昱1

（1.江苏大学附属人民医院风湿科，江苏镇江212002；2.上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科，上海200001）

目的：探讨表现为风湿症状的恶性肿瘤及风湿病合并恶性肿瘤的临床特点。方法：选择以风湿症状为主要表现的住院患者，恶性肿瘤23例（非风湿病组）和风湿病合并恶性肿瘤13例（风湿病组），对两组年龄、性别、临床表现、免疫指标、疾病种类、治疗效果、活检次数等方面进行临床分析和比较。结果：两组年龄、性别比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。两组风湿症状以多关节肿痛、肌肉疼痛、皮疹最为常见但差异均无统计学意义（P均＞0.05）。两组临床症状以多发淋巴结肿大最为常见，但差异无统计学意义（P均＞0.05）。非风湿病组抗核抗体阳性率为30.43%，类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗ds-DNA抗体阳性率均为8.70%。两组肿瘤以淋巴瘤常见（17例），其次为白血病（5例）、多发性骨髓瘤（4例），肺癌（4例）。风湿病组7例（53.84%）常规激素且免疫抑制剂治疗效果差。两组患者≥2次活检者共12例（33.33%），≥2个组织取材活检者9例（25.00%）。结论：以风湿症状为主要表现的中老年患者，即使有抗体阳性，也要注意肿瘤可能；以风湿症状为主要表现的肿瘤或风湿病合并肿瘤，均以淋巴瘤多见；常需多次多部位活检才能诊断。

风湿症状；风湿病；恶性肿瘤；临床分析

恶性肿瘤与风湿病的关系较复杂，一些恶性肿瘤以风湿症状为首发临床表现；而一些风湿病患者具有恶性肿瘤易感性，发生恶性肿瘤的危险性比普通人群高。恶性肿瘤可引起骨、关节、肌肉疼痛等风湿病样临床表现，有些表现为恶性肿瘤的首发症状，或者为恶性肿瘤复发或转移的标志［1］。本文收集了36例以风湿症状为主要表现的恶性肿瘤或风湿病合并恶性肿瘤的住院患者，从不同角度分析恶性肿瘤与风湿症状的关系，以提高对风湿症状和恶性肿瘤关系的认识，减少误诊率。

1 对象和方法

1.1 病例

选择2004年1月至2009年12月于上海仁济医院住院患者，表现为风湿症状的恶性肿瘤23例（非风湿病组），风湿病合并恶性肿瘤13例（风湿病组）。风湿病的诊断均符合风湿病分类指南标准，恶性肿瘤符合国际疾病分类-10（ICD-10）恶性肿瘤分类，均有组织病理学依据。

1.2 方法

抗核抗体采用间接免疫荧光检测法，德国欧蒙医学实验诊断股份有限公司（简称欧蒙公司）提供试剂，滴度大于1∶100为阳性；抗可提取性核抗原（ENA）抗体采用免疫印迹法，欧蒙公司提供试剂；抗核小体抗体和抗组蛋白抗体采用酶联免疫吸附实验（ELISA）法，欧蒙公司提供试剂；抗心磷脂抗体（ACL抗体）采用ELISA法，欧蒙公司提供试剂；抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）采用ELISA法，欧蒙公司提供试剂，＞5 U／mL为阳性；类风湿因子（RF）采用散射比浊法，德国西门子医疗保健诊断产品有限公司提供试剂，＞20 U／ml为阳性；抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗体）采用放射免疫法，北京北方生物制品研究所提供试剂，＞20 U／mL为阳性；抗髓过氧化物酶 抗中性粒细胞胞质抗体（MPOANCA）和抗蛋白酶3 抗中性粒细胞胞质抗体（PR3-ANCA）采用ELISA法，欧蒙公司提供试剂。

糖类抗原（CA）125、199、153、242采用化学发光法，科美生物技术有限公司提供试剂，CA125＞35 U／mL为阳性，CA199＞30 U／mL为阳性，CA153＞30 U／mL为阳性，CA242＞25 U／mL为阳性；CA50采用放射免疫分析法，北方生物技术研究所提供试剂，CA50＞20 U／mL为阳性；一个或一个以上指标异常为CA系列阳性。

尿蛋白定量采用双缩脲法，上海荣盛生物药业有限公司提供试剂，尿蛋白＞0.5 g／L为阳性。

1.3 统计分析

数据采用SPSS 16.0软件处理，计数资料比较采用χ2检验（当有1≤T＜5时，用四格表的Fisher确切概率法）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

两组患者以＞40岁多见，男性少于女性；两组各年龄段及性别比等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的年龄和性别比较 例（%）

2.2 两组患者临床基本特征比较

风湿症状中，两组多关节肿痛、肌肉疼痛、皮疹最为常见；各常见风湿症状相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

其他临床特征中两组均以多发淋巴结肿大最为常见，但差异无统计学意义，其他临床症状两组相比较差异也无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 两组患者临床特征的比较 例（%）

2.3 恶性肿瘤患者自身抗体的阳性情况

非风湿病组常见抗体中，抗核抗体阳性率为30.43%，RF、抗CCP抗体、抗ds-DNA抗体阳性率均为8.70%。淋巴瘤12例，其中，抗核抗体阳性4例，抗ds-DNA抗体阳性2例，RF阳性，抗RNP／Sm抗体阳性，抗SSA和SSB抗体阳性，抗CCP抗体阳性，MPO-ANCA阳性（PR3-ANCA阳性），抗核小体抗体阳性各1例；白血病5例，其中，抗SSB抗体阳性，RF阳性，抗CCP抗体阳性各1例；多发性骨髓瘤和肾癌各2例，均无自身抗体阳性；前列腺癌1例，表现为抗核抗体阳性，抗SSA抗体阳性；Waldenstrom巨球蛋白血症1例，无自身抗体阳性。

2.4 恶性肿瘤的分类、风湿病的病种与恶性肿瘤的关系

两组恶性肿瘤种类如下，淋巴瘤 17例（47.22%，非风湿病组12例，风湿病组5例），白血病5例（13.89%，均为非风湿病组），多发性骨髓瘤4例（11.11%，每组各2例），肺癌4例（11.11%，均为风湿病组），肾癌2例（5.56%，均为非风湿病组），非风湿病组前列腺癌、Waldenstrom巨球蛋白血症各1例（2.78%），风湿病组卵巢癌、恶性胸膜间皮瘤各1例（2.78%）。

风湿病组从风湿病种类来看，皮肌炎4例（30.77%），其中，肺癌2例，淋巴瘤1例，卵巢癌1例；类风湿关节炎3例（23.08%），其中，淋巴瘤1例，多发性骨髓瘤1例，肺癌1例；系统性红斑狼疮2例（15.38%），均为淋巴瘤；系统性硬化症、干燥综合征、风湿性多肌痛、重叠综合征（无肌炎皮肌炎＋干燥综合征）各1例（各占7.69%），分别为恶性胸膜间皮瘤、肺癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤。

2.5 常规激素、免疫抑制剂治疗效果

风湿病组常规激素和免疫抑制剂治疗后，临床症状无改善且异常指标无好转有7例（53.84%），分别为皮肌炎合并肺癌、卵巢癌各1例，类风湿关节炎合并多发性骨髓瘤、肺癌、淋巴瘤各1例，系统性硬化症合并恶性胸膜间皮瘤1例，重叠综合征（无肌炎皮肌炎＋干燥综合征）合并淋巴瘤1例。

2.6 病理检查

两组活检≥3次者3例（8.33%），最终均明确为淋巴瘤；活检2次明确诊断者9例（25.00%），最终明确为淋巴瘤6例，多发性骨髓瘤3例；2个及以上不同部位取材活检者9例（25.00%），最终明确为淋巴瘤5例，多发性骨髓瘤4例。

3 讨论

以风湿症状为主要表现的恶性肿瘤，可以由肿瘤直接浸润所致，如淋巴瘤的恶性细胞浸润引起关节炎［2］。但多数学者研究认为与恶性肿瘤细胞释放细胞因子、抗原诱发抗体或致敏淋巴细胞对正常组织抗原产生交叉免疫反应有关［3］。

长期临床实践发现，恶性肿瘤尤其是淋巴样恶性肿瘤，在各种风湿病中发病率较高，尤见于干燥综合征与淋巴瘤，皮肌炎和（或）多发性肌炎与上皮恶性肿瘤，炎性肠病与结直肠癌［4］，系统性红斑狼疮（SLE）与淋巴瘤［5］等。李雪梅等［6］报道了9例SLE合并淋巴瘤。本研究结果表明，伴发风湿病的肿瘤中以淋巴瘤居多，2例SLE患者均合并淋巴瘤，与其相符。

风湿病易并发恶性肿瘤的机制尚未完全阐明，目前认为主要相关机制如下：①风湿病与恶性肿瘤具有共同的致病因素，如病毒、化学物质、药物等，形成可能的致癌物质和炎性靶物［7］。②与机体的免疫功能紊乱有关，如T细胞功能下降，不能及时清除体内发生突变或癌变的细胞［8］。③少数恶性肿瘤可能与治疗风湿病的免疫抑制剂的不良反应有关，如国外文献报道风湿病患者膀胱癌的发生可能与环磷酰胺的累积量有关。④风湿病导致癌基因激活或抑癌基因失活。

恶性肿瘤能引发机体发生免疫反应，产生抗恶性肿瘤相关的自身抗体。一些恶性肿瘤如原发性肝癌、肺癌、食管癌、胰腺癌、卵巢癌、结肠癌等，可有抗核抗体和ENA阳性。杨朝国等［9］检测48例原发性肝癌患者血清，结果显示，抗核抗体阳性率达37.5%，ENA阳性率达22.92%。陈志刚等［10］在76例食管癌患者中检出抗核抗体阳性率为47.4%，高于对照组14.5%。周云杉等［11］在129例淋巴瘤患者中检出抗磷脂抗体阳性率为40.3%，其中抗ACL抗体阳性率为11.6%，但抗磷脂抗体阳性者与阴性者血栓时间的发生率差异无统计学意义。本研究结果显示在检出的众多自身抗体中，抗核抗体阳性率为30.43%，RF，抗CCP抗体抗ds-DNA抗体阳性率均为8.70%，表明恶性肿瘤可产生自身抗体，其阳性结果不是结缔组织特有的指标。另外，恶性肿瘤患者自身抗体的出现可能是机体的一种免疫监视作用，研究表明，恶性肿瘤患者ds-DNA水平高的预后较好［12］。

结合本研究，风湿科收治的患者中，≥40岁患者，即使有风湿症状如出现发热、多发淋巴结肿大、泡沫尿、消瘦等，甚至自身抗体阳性，也应注意是恶性肿瘤或合并恶性肿瘤，尤其是血液系统恶性肿瘤；炎性肌病、风湿性多肌痛、干燥综合征等风湿病应常规排查恶性肿瘤；风湿性疾病对常规激素、免疫抑制剂药物治疗效果不佳者应注意合并恶性肿瘤可能；高度怀疑恶性肿瘤者，应积极做病理检查，甚至多次、多部位活检并结合免疫组织化学检查才能确诊。

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R593.2；R733

B

1671－7783（2014）02－0166－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y140016

*：通讯作者，教授，博士生导师，E-mail：lu＿liangjing＠medmail.com.cn

2014－01－22 ［编辑］ 刘星星