内镜超声引导下胰腺射频消融对猪脾动静脉的影响

许威 刘岩 李兆申

射频消融(radiofrequency ablation，RFA)是目前肿瘤治疗中的重要方法之一。自上世纪90年代Rossi等[1]率先用于治疗肝脏肿瘤后，目前已广泛用于肝、肺、乳房、肾脏、前列腺、骨、大脑等实体肿瘤的治疗，但至今仍未能成熟地用于胰腺肿瘤，其原因是由于胰腺解剖位置深、肿瘤不易定位、风险大所致。开腹手术中直视RFA有创伤大的缺点。近年来EUS得到迅速发展，它可在消化道内近距离查扫胰腺肿瘤并引导穿刺活检、注射等诊断及治疗性措施，为微创治疗提供了独特的引导入路。初步的研究证实，EUS引导下RFA用于猪正常胰腺组织是可行的和安全的[2]，但在临床实践中仍担心其对贴近胰腺的脾动、静脉造成损伤。本研究利用功率恒定模式的RFA设备在猪正常胰腺组织上探索不同RFA功率对脾动、静脉的影响，为临床应用的安全性提供参考。

一、材料与方法

1．动物及设备：健康雄性小型猪2只，体质量约20 kg，由第二军医大学实验动物中心提供。S-1500肿瘤射频治疗仪为上海迈德医疗公司产品；EU-ME1超声内镜主机和UCT240超声内镜为Olympus公司产品。单极射频针由Cook 19G EUS-FNA穿刺针改造而成，清洗针体表面后喷镀聚四氟乙烯膜绝缘，针尖部1 cm保持裸露状态以便与组织接触进行消融。

2．方法：根据本课题组前期研究的结果[3]，在活体小型猪体内进行胰腺RFA时采用5 W的功率无实用价值，10 W和15 W是较合适的功率设置，故本研究设计为对照性实验。2只小型猪随机分别接受10 W和15 W功率的RFA治疗，在RFA过程中将电极针分别置于脾静脉、脾动脉和脾动静脉附近3个方位。术前禁食24 h，戊巴比妥钠静脉麻醉，侧卧位固定后开始操作。超声内镜进入胃窦部查扫胰腺。猪的胰腺呈C型分布，在超声下表现为平卧在左肾前上方的略高回声的粗糙条状结构。EUS先找到腹主动脉，向前推进可见到胰腺体部的切面，脾静脉和脾动脉位于此处胰腺后方。在EUS上寻找到只显示脾静脉的图像切面，在EUS监视下将RFA针经胃壁穿刺进入胰腺体部，确保针尖裸露部完全刺入胰腺组织内，同时针尖距脾静脉壁的距离保持在约1 cm。行第1次RFA后将穿刺针退出胰腺组织，在另一个平面行第2次穿刺，针尖距脾动脉约1 cm处，行第2次RFA后退出穿刺针，再在另一个能同时显示脾静脉和脾动脉平面的图像切面进行穿刺，针尖距两血管壁的距离均约1 cm，行第3次RFA。每次穿刺后保持位置固定，连接RFA主机，采用功率控制模式，设定好相应的功率开始单点RFA，输出功率按设定值保持恒定，不做任何冷却降温措施，EUS始终监视针尖、周围胰腺组织和胰腺周围血管，观察脾动、静脉有无损伤，记录相关的超声图像。当阻抗升高到大于500Ω时主机自动停机，结束RFA，记录每次RFA的工作时间。

二、结果

所有RFA均完成顺利，RFA针穿刺过程中未出现并发症。采用10 W功率的小型猪在脾静脉、脾动脉和脾动静脉间进行胰腺RFA治疗的工作时间分别为271、268、310 s；采用15 W功率的小型猪的工作时间分别为78、66、86 s。功率为15 W的3个位点RFA的EUS见图1～3。图3中见脾静脉壁边缘不清，提示有静脉壁的损伤。

图1 针尖位于脾静脉侧面进行RFA 图2 针尖位于脾动脉侧面进行RFA 图3 针尖位于脾动静脉侧面进行RFA

讨论Goldberg等[2]最早对13只猪正常胰腺进行EUS-RFA，术后所有猪均存活良好。处死后解剖发现最先接受RFA的2只猪因电极针头没有完全刺入胰腺组织导致胃黏膜灼伤，经提高穿刺操作质量后未再出现该损伤；1只猪在紧邻胰腺消融部位的小肠袢与胰腺发生粘连；1只猪有轻度的高脂肪酶血症和局灶性胰腺炎，但均无症状。Carrara等[4]又使用带有二氧化碳低温冷却的消融针对14只猪正常胰腺进行EUS引导下的RFA，术后有2只猪有胰腺炎的组织学改变，但仅1只有症状。此外，病理显示有1只猪胃壁灼伤和4只猪肠道粘连。本课题组前期的研究也表明，EUS引导和开腹直视下行胰腺RFA的6只猪中仅1只出现局部并发症，是在开腹RFA结束后拔针时出现局部组织撕裂。上述结果均表明胰腺RFA是安全的。然而，在动物实验提示胰腺RFA安全性良好的前提下而至今未能投入临床实践应用的重要原因之一在于缺乏能保证安全性的治疗参数资料。既往绝大部分实验研究和临床研究的参数设置仅依靠经验或参考肝脏RFA治疗参数，疗效评价指标只是笼统地评价并发症的发生状况，缺少针对安全性评价的参数优化内容。考虑到胰腺RFA治疗的重要风险之一是RFA产生的热量对胰腺周围邻近血管的损伤，因此，本研究观察RFA对脾动、静脉的影响。结果显示，在10W的恒定功率模式下RFA针处于距脾动、静脉1 cm时均不会损伤脾动、静脉；在15 W功率下风险较大，会导致脾静脉血管壁的损伤，提示10 W的RFA更为安全。同时，15 W功率下RFA的工作时间均明显短于10 W功率，原因是15 W功率相对较大，局部组织温度上升较快，组织炭化也较快，较早达到阻抗阈值而触发RFA停止。结合本课题组前期不同RFA功率对凝固性坏死灶大小影响的结果[4]，EUS-RFA的功率以10 W最优。

参 考 文 献

[1] Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E, et al. Percutaneous radiofrequency interstitial thermal ablation in the treatment of small hepatocellular carcinoma[J]. The cancer journal from Scientific American, 1995, 1(1): 73-81.

[2] Goldberg SN, Mallery S, Gazelle GS, et al. EUS-guided radiofrequency ablation in the pancreas: results in a porcine model[J]. Gastrointest Endosc, 1999, 50(3): 392-401.

[3] 许威，刘岩，潘鹏，等. 内镜超声引导下胰腺射频消融治疗最佳功率的实验研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2014, 31(3): 152-154.

[4] Carrara S, Arcidiacono PG, Albarello L, et al. Endoscopic ultrasound-guided application of a new hybrid cryotherm probe in porcine pancreas: a preliminary study[J]. Endoscopy, 2008, 40(4): 321-326.