血糖水平与胰腺癌合并糖尿病患者术后恢复的相关性

徐民岗 郭红伟 郭秀玲

胰腺癌是一种病情进展快、恶性程度高、预后极差的消化系统肿瘤，其发病率在世界范围内均呈上升趋势。胰腺癌患者糖耐量异常的发生率约为80%，其中30%～40%合并糖尿病，以新发糖尿病(病程<2年者)多见[1]。荟萃分析显示，血糖水平升高是胰腺癌的早期症状之一，有助于胰腺癌的早期诊断[2]。糖尿病可引起代谢紊乱、抗感染及机体修复能力减弱，增加外科治疗胰腺癌的风险和复杂性。本研究回顾性分析68例胰腺癌合并糖尿病患者的临床资料，旨在探讨血糖水平对胰腺癌合并糖尿病患者预后的影响。

资料与方法

一、一般资料

选择2010年1月至2013年12月间长治市第二人民医院接受胰十二指肠切除术、并经病理检查证实的胰腺癌合并糖尿病患者68例。糖尿病诊断均符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准[3]：随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L。68例患者中男性42例，女性26例，年龄47～79岁，平均(62±7)岁。UICC临床分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期37例，Ⅳ期7例。病理类型：导管腺癌23例，乳头状囊腺癌18例，黏液腺癌15例，鳞腺癌12例。糖尿病病程1～12年，平均(5.3±3.2)年。入院时FBG7.8～18.7 mmol/L，餐后血糖>11.1 mmol/L，尿糖(+～+++)。根据术后血糖控制水平，将患者按随机数字表法分为强化组和对照组，各34例。两组患者年龄、性别、糖尿病病程及胰腺癌分期等均无显著性差异，具有可比性。

二、胰岛素治疗

根据Van den Berghe胰岛素强化治疗方案[4]，68例患者均于胰十二指肠切除术后应用微量泵静脉输入胰岛素控制血糖，胰岛素剂量根据患者的血糖水平实时调整。对照组血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，强化组血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。两组其余治疗方案均相同。

三、观察指标

1．血糖相关指标：分别于入院后1、3、7 d抽取空腹静脉血，测定FBG、空腹胰岛素定量(fasting insulin, FINS)和C-反应蛋白(C reaction protein, CRP)含量。FBG、FINS由日本HITACH I17600-020全自动生化分析仪测定，CRP采用免疫散射速率比浊法测定，严格按照说明书操作。

2．术后恢复情况、并发症发生率及病死率：观察两组患者术后发热时间，抗生素使用时间，排气时间；记录术后肺部感染、低蛋白血症、切口感染、腹腔感染、胰漏、胆漏等手术相关并发症的发生情况；记录患者术后病死率。

四、统计学处理

结 果

一、两组术后血FBG、FINS及 CRP的水平

强化组术后1、3、7 d 的FBG及CRP水平较对照组均显著降低，差异有统计学意义(P值均<0.05)；术后1 d两组FINS水平比较差异无统计学意义，而术后3、7 d，强化组FINS水平均较对照组显著降低，差异有统计学意义(P值均<0.05，表1)。

二、两组术后恢复情况

强化组患者术后发热时间、排气时间、抗生素使用时间分别为(1.4±0.8)、(3.1±0.7)、(2.5±0.5)d，对照组分别为(2.5±1.1)、(4.6±0.8)、(3.7±0.8)d，强化组较对照组均明显缩短，差异有统计学意义(t值分别为4.64、5.52、4.18，P值均<0.05)。

三、两组术后并发症发生率及病死率

强化组切口感染、腹腔感染、胰漏、胆漏、肺部感染发生例数分别为2例(5.9%)、3例(8.8%)、1例(2.9%)、3例(8.8%)、1例(2.9%)，对照组分别为8例(23.5%)、3例(8.8%)、4例(11.8%)、2例(5.9%)、3例(8.8%)，强化组切口感染率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.22，P<0.05)。无1例发生低蛋白血症。两组术后腹腔感染、胰漏、胆漏、肺部感染的发生率差异无统计学意义。强化组术后病死1例，对照组病死2例，均死于严重感染并发心肺功能衰竭，两组病死率差异无统计学意义。

表1 两组患者术后血FBG、FINS及CRP水平的比较

讨 论

目前，胰腺癌与糖尿病之间的因果关系尚无定论。有观点认为，糖尿病只是胰腺癌的早期临床症状之一，另一种观点认为，糖尿病是胰腺癌的病因之一，糖尿病患者胰腺癌发生率是非糖尿病人群的1.5～7倍[5-6]。胰十二指肠切除术与远端胰腺切除术是胰腺癌最常用手术方式，但手术会减少胰腺实质，导致B细胞量下降，从而影响患者的糖代谢；同时手术的应激反应导致神经内分泌系统变化，出现应激性高血糖，甚至诱发糖尿病。因此，积极有效地控制术后血糖对胰腺癌合并糖尿病患者的预后具有重要影响。

目前对胰腺癌合并糖尿病患者术后血糖控制的研究较少，且控制范围尚未统一。现普遍认为，对于一般患者而言，将术后血糖控制在10.0～11.1 mmol/L可保证脑细胞、红细胞等重要组织的能量供应，促进术后机体的恢复。张频等[7]研究认为，该类患者血糖控制在8.4～11.2 mmol/L为宜，每4～6 h监测血糖1次。Van den Berghe等[8]研究指出，强化血糖控制(4.4～6.1 mmol/L)在不增加低血糖等不良事件风险的基础上，可降低外科重症患者术后感染并发症的发生率及病死率。基于这种观点，本研究采用强化血糖控制方案。结果显示，与对照组比较，强化组术后FBG、CRP及FINS水平均明显降低，说明强化血糖控制对胰腺癌合并糖尿病患者术后血糖控制有效，并可抑制机体的炎症反应，其可能与胰岛素对糖氧化的刺激作用及对脂氧化、酮体生成的抑制作用等多种复杂机制有关[9]。

本研究还发现，强化组患者术后发热时间、排气时间、抗生素使用时间较对照组明显缩短，切口感染率明显降低，同时没有增加胰漏、胆漏的发生率，表明合理调控术后血糖可改善胰腺癌合并糖尿病患者术后近期的临床结局，加快机体恢复。强化组术后病死率虽较对照组低，但差异无统计学意义，可能与病例数较少有关。

综上所述，强化血糖控制具有抗炎作用，可降低胰腺癌合并糖尿病患者术后感染的发生，促进术后的恢复。但需注意血糖的监测，合理调控胰岛素剂量，防止低血糖事件的发生。

参 考 文 献

[1] Pannala R，Basu A，Petersen GM，et a1．New-onset diabetes：a potential clue to the early diagnosis of pancreatic cancer[J].Lancet Oncol,2009，10(1)：88-95．

[2] 胡莹洁，李竞．糖尿病与胰腺癌病例对照研究的Meta分析[J]．实用医院临床杂志，2011，8(4): 82-83．

[3] 钱荣立．糖尿病临床指南[M]．北京：北京医科大学出版社，2001：7-12．

[4] 胡兴国，张云翔，曾因明．危重病人应激性高血糖的研究进展[J]．国际麻醉学与复苏杂志，2005，26(3)：140-143．

[5] Menge BA，Tannapfel A，Belyaev O，et al.Partial pancreatectomy in adult humans does not provoke beta-cell regeneration[J]．Diabetes，2008, 57(1)：142-149．

[6] Litwin J，Dobrowolski S，Orlowska-Kunikowska E，et al．Changes in glucose metabolism after Kausch-Whipple pancreatectomy in pancreatic cancer and chronic pancreatitis patients[J]．Pancreas，2008，36(1):26-30．

[7] 张频，沈丹．胰腺癌合并糖尿病患者术后血糖的控制及护理[J]．中国实用护理杂志,2012,28(6):38-39．

[8] Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al．Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]．N Engl J Med，2001，345(19)：1359-1367．

[9] Akizuki E，Kimura Y，Nobuoka T，et al．Reconsideration of postoperative oral intake tolerance after pancreaticoduodenectomy：prospective consecutive analysis of delayed gastric emptying according to the ISGPS definition and the amount of dietary intake[J]．Ann Surg，2009，249(6)：986-994．