临床护士用药错误根因分析及安全管理

邢念凤 王会丽

临床护士用药错误根因分析及安全管理

邢念凤 王会丽

目的 探讨临床护士用药错误的根本原因和安全管理措施。方法 应用根本原因分析方法回顾性地对51例用药错误事件进行分析，从护理人员、系统、环境等方面查找失误原因并制定改进措施。结果 实施根本原因分析法后，通过在系统及过程方面加强安全管理，用药错误发生率低于实施前。结论 根本原因分析法在临床护士用药错误安全管理中起到关键性作用，提高了患者用药安全。

用药错误；根因分析；改进措施

根本原因分析作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，从多角度、多层次提出针对性预防措施，预防同类不良事件的发生，以此改变传统的质量管理只解决单一事件，治标不治本的缺点[1]。山东泰山医学院附属莱钢医院核定床位800张，2012年1月1日～2012年12月31日全院共上报护理不良事件117起，其中用药错误51起，占43.58%，处于第一位。付华秀等[2]研究结果显示，法律风险最大的不良事件类型为用药错误。给药错误在护理不良事件中占较大比例，是医院管理者与护理管理者应关注的重要环节。本研究旨在对已经发生过的用药错误进行根本原因分析并制定相应的改进措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 用药错误是指合格药品在临床使用过程中出现的，任何可以防范的用药不当。回顾本院2012年1月1日～2012年12月31日上报护理部的51起用药错误不良事件，按照美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）用药错误分级，全部为一般用药错误，即发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。51起用药错误发生环节中，执行过程错误（包括投药错误、时间错误、速率错误、途径错误、技术错误）29例，占56.86%，处理医嘱错误8例，占15.68%，配药错误（包括浓度、剂量、剂型错误、使用保存不当的药品或发生配伍禁忌）14例，占27.45%。

1.2 方法

1.2.1 组建RCA（root cause analysis，RCA） 小组RCA小组成员有护理部主任1名，内、外科科护士长各1名，重点科室，即心血管内科、重症医学科、肿瘤科、心胸外科质控员各1名，神经内科主治医师1名，药剂科高年资药师1名。内科科护士长为组长。各成员先接受RCA知识的培训。

1.2.2 信息收集 小组成员对每例用药错误不良事件进行深入细致的调查，查看文字记录、随访出院患者，详细收集有关信息资料，包括错误发生的经过、发生的时段、患者状况、药物特征、环境因素、护理人员因素、工作流程等，采用“头脑风暴法”，查找出近端原因并确定根本原因，制定出整改措施。

2 用药错误原因分析鱼骨图

详见图1所示。

3 改进措施

3.1 完善制度、流程、应急预案，并加以落实 从2013年1月，由护理部牵头重新修订了查对制度、病房药品管理制度、安全给药管理制度、给药流程及用药错误应急预案，并应用PDCA循环模式，试行-培训-考核-落实-修改-培训-考核-落实，对新修订的制度、流程、应急预案进行效果评价，使护士用药时有法可依，有章可循。

图1 用药错误原因分析鱼骨图

3.2 加强护士的药理知识及急救生命支持类仪器设备的培训 随着新药不断问世，药物种类繁多、作用机制日趋复杂，护士必须不断提高临床用药能力。本院全部药物使用说明已维护在各病区医生工作站，要求护士平时注意查阅。根据各科不同需要，护士长制定药物知识学习计划，系统、专题性地进行培训。特殊药物的用法、配伍禁忌详细登记在《药物警示本》上，要求全员知晓。科室利用日常考核和定期考核相结合，采用现场提问、实际操作、理论考试等形式，检验培训效果。

3.3 改变排班模式 本院床护比为1∶0.33，护理人力资源相对不足，护士工作量大，夜班轮转频繁，护士长期处于高风险、高压力的状态，易产生职业疲劳，造成巡视不及时、观察不到位、查对不严格以及对患者询问不耐烦等情况，从而产生用药安全隐患。护士的工作热情直接影响对患者的重视程度，护理人力资源的合理配备关系到医院的医疗护理质量[3]，但增加护理人员受到一定的条件限制。本院自今年1月份开始实行护理夜班、午班双人值班，不同层次护理人员适当搭配，高年资护士为低年资护士把关，并建立了机动护士库、护士有偿志愿者服务，一定程度上缓解了护理人力资源不足的现状。

3.4 严格落实核心制度，规范管理 护理核心制度是各项护理工作的标准和依据。有调查显示，在形成的护理不良事件原因中未执行护理制度及常规的居前位[4]。

3.4.1 规范静脉用药 静脉用药提前1天摆好，必须经过白班、夜班2次查对。输液执行单每天打印出2份，查对无误后，一份放在治疗室患者摆好的药物前面，另一份悬挂在患者床头，输液前告知患者药物的名称和液体总数，护士在输液和换瓶时签执行时间、姓名，输液完毕后让患者确认签名后收回，执行单在护士站保存3个月备查。

3.4.2 规范身份识别 执行操作前护士至少使用两种以上方法识别患者，本院普遍采用的是姓名加年龄的方式，让患者（或家人）陈述，输液前再用PDA扫描输液贴和腕带上的条形码，进行信息确认。避免在呼叫患者时部分老年患者、听力下降的患者未听清楚而随意应答。有调查显示，应用PDA能有效地减少用药错误[5]。

3.4.3 规范口服药管理 口服药不采取集中发放，根据每个患者的吃饭时间随机发药，已发和未发的口服药分开区域放置，护士发药时备好温水，到患者床前看着患者服下，不见患者不发药，未发的药在记事板上醒目标注，并做好交接班，服特殊药物，如地高辛，也标注出来，提醒服用前测量心率。

3.5 加强病房药品管理 对容易混淆的药品：看似、听似、包装相似、一品双规或多剂型的药品分开存放，全院统一设立醒目的标示。麻醉、贵重、高危药品实行加锁专人管理，班班交接。本院尚未成立静脉用药配置中心，由治疗护士管理病房药品，每天核对数量，随时检查药品质量，采用左进右出的管理方式，优先取用近效期药品，防止药品变质过期。药品存放条件严格按照说明书要求，冰箱每天监测温度、定期除霜，以免因存放不当影响药效。

3.6 加强用药知识宣教 患者不了解时间治疗和滴速要求的重要性，导致随意将调好的滴速（如硝酸甘油或甘露醇）加快或减慢，出现了不适或达不到治疗效果。要求责任护士对用特殊药物的患者加强巡视和宣教，告知药物的正确使用方法及不良反应，质控小组成员随时查看责任护士的巡视记录，并鼓励患者参与监督。

3.7 提升信息系统功能，加强医、护、药之间的沟通 本院于2012年9月份新上电子病历，使用时间短，信息系统不够完善，如果医、护、药间再缺乏沟通，就存在很大的用药安全隐患。案例：电子医嘱上下的是果糖250mL静脉滴注，此种剂量的药房无药，药师就发了甘油果糖250mL，执行护士对药物不熟悉又未向医师问询，导致用药错误。要求电脑管理员及时更改、维护药品信息，在系统中设定防火墙、默认信息、提示框等，避免无药录入。护士对有歧义的用药医嘱及时询问、核实清楚后打印出执行单（无特殊情况不手抄医嘱），并经2人核对，无误后方可执行。

3.8 制定了不良事件无惩罚上报制度。目的是从经验中学习，纠正工作系统中存在的问题或造成不良事件发生的环境条件，而对当事人不惩罚，因此本院上报的不良事件真实可靠。营造正确的无惩罚氛围，提高护理不良事件暴露程度，可促进不良事件的良性转归[6]。

4 结果

实施安全管理措施后，本院（2013年1～12月）共上报用药错误不良事件18例，均为一般错误，较实施前（2012年1～12月）下降了64.7%。

5 小结

按照传统用药安全文化，管理者往往将用药错误单纯归咎于个人执行上的过错与责任，这样除增加出错者恐惧心理外，无助于改善用药安全。用药错误的原因不是孤立的，其中有个人原因，更多的是系统流程上的原因。根本原因分析法从新的角度考虑导致用药错误的根源，转变了管理者的管理理念，从“过错在个人”转变为“过错在系统”；从“人不应该出错”转变为“人是容易出错的”[7]，这种分析法有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题，减少类似不良事件的再次发生[8]，从而改进工作程序，提升和完善系统，减少人犯错误的环境和机会，降低用药错误发生率，营造一种永续的患者用药安全环境。

[1] 钱援芳，徐东娥.根本原因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用[J].中华护理杂志，2012，47（11）：979-980.

[2] 付华秀，古秀容，王娅丽.708例护理不良事件分析及法律风险初探[J].当代医学，2010，16（18）：123-125.

[3] 冯志仙，黄丽华，胡斌春.住院患者跌倒造成伤害的风险因素分析[J].中华护理杂志，2013，48（4）：323-326.

[4] 李文娟，杨花蓉，高早琼.神经内科护理不良事件原因分析及对策[J].护理研究，2013，27（3）：849-851.

[5] 魏凤玲，临床护士用药错误原因分析及管理措施[J].中国护理管理，2009，9（5）：65-66.

[6] 伍彩红，邓仁丽，江智霞，等.护理不良事件的扁平化管理[J].护理研究，2012，26（12C）:3421-3422.

[7] 乔艳，纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].护理管理杂志，2010，10（10）:747-748.

[8] 黄丽华，李丽娟，黄娟，等.根本原因分析法在预防老年患者跌倒中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014，20（3）：100-101.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.005

山东 271126 山东泰山医学院附属莱钢医院 （邢念凤 王会丽）