探讨综合干预机制对死亡病历质量的影响

孙晓军

探讨综合干预机制对死亡病历质量的影响

孙晓军

目的 探讨建立综合干预机制对死亡病历质量的影响。方法 为寻求提高病历质量的方法，建立综合干预机制，河北邯郸市中心医院对病历进行l年的有效干预，将抽取的干预前的235份死亡病历与干预后的216份死亡病历进行对比分析。结果 干预措施对于减少死亡病历主要缺陷项、提高甲级病案率、降低乙级病案率、杜绝丙级病历具有明显作用。结论 通过开展综合干预，建立完善的质控体系和制度，从而可以切实提高死亡病历书写的内涵质量。

死亡病历；综合干预机制；病历质量；环节质量；医疗质量；主要缺陷

近年来，随着医院管理体制的逐渐完善与提高，病历书写质量也日益得到重视，因为病历质量的好坏能体现医院的整体水平及医生的整体素质水平，而死亡病历有别于其它病历的特点，在于它更能真实反映一个医院的管理和治疗技术水平，同时病历也是一种法律文书，是医院解决医疗纠纷的证据，所以为提高病历内涵，对其采取综合干预措施极为重要。本研究通过对本院病历质量进行综合干预措施，并观察其对病历质量的影响，以寻求提高死亡病历质量的有效机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2010年1月～2010年12月终末死亡病历231份作为干预前的观察对象。抽取2010年1月～2010年12月终末死亡病历216份作为干预后的观察对象。

1.2 干预方法 本次活动以2011年为干预质量年，建立综合干预机制。干预前仍延续以往单一的不定时检查处罚模式，进行单环节监督。干预后则釆用综合干预措施进行观察与评估。综合干预机制即从病历运行的各个环节重奌为监控点，进行流水作业式对各个环节进行常态化监控。

1.3 观察指标 观察干预前后死亡病历的主要缺陷项及甲、乙、丙级病案率的变化情况。

1.4 评定方法 按照河北省卫生厅发布的《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》和《医疗机构病历管理规定》对每份病历进行评分及对比。

2 结果

2.1 死亡病历主要缺陷项的比较 干预前抽取终末死亡病历231份，其中有问题病历187份，问题率80.95%，主要缺陷项有1202个，平均每份问题病历有6.43项缺陷。干预后抽取终末死亡病历216份，其中有问题病历85份，问题率39.35%，主要缺陷项有209个，平均每份问题病历有2.46项缺陷。干预后死亡病历的问题病历百分率及主要缺陷占总百分率均比干预前明显减少（见表1）。

表1 干预前、后死亡病历主要缺陷项比较

2.2 死亡病历优良率比较 根据评分结果，干预后甲级病案率明显高于干预前，乙级病案率亦明显减少，丙级病历基本消失（见表2）。

表2 干预前后死亡病历优良率比较

3 讨论

3.1 病历是患者整个诊疗过程中原始情况的记录，它不仅如实反映了患者的病情变化情况，同时也体现了一个医院、一个科室和一个医师的工作状况、技术素质、学术水平、医疗质量及管理措施等医院的整体管理水平。因此，抓好病历质量，尤其是死亡病历质量的书写，也是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。

3.2 现在医院管理日益规范化，病历质量的书写也要求提高到了一个新的高度，所以建立一套行之有效的机制尤为重要[1]，针对存在的问题采取一系列切实可行的对策与措施以应对目前的变化和要求。而提高病历质量，减少医疗纠纷中可能存在于病历书写过程中本身的瑕疵，对于医疗机构在法律维权中处于有利地位极其重要。

3.3 病历质量的提高不是一挥而就的，需要有一个完善过程。以往医疗质量的评价只注重终末指标管理，主要采取的形式是事后检查，处罚后就完事的旧模式，对环节质量关注不够，往往成效不显著。现在本院改变了旧的理念，秉承了抓质量应从源头、环节、过程、细节着手的理念[2]。从2011年开始采用综合干预措施，开展病历质量年活动，多管齐下，在病历运行的各个质量环节进行监控[3]，使病案质量的控制系统化、流程化[4]。包括死亡病历在内的病历质量在一定程度上有了明显提高，病历书写内涵质量较前也有了显著提高。

3.4 病历质量的监控首先从源头抓起，加强全程监控[5]。（1）加强13项核心制度的执行，将其落深落实。（2）建立运行病历监督制度。医务科自行或组织临床抽调人员，对各临床科室架上运行病历每周定期检查，加强运行病历的实时监控，发现问题，即时解决，将病历书写的缺陷消灭在萌芽之中。（3）继续加强与完善病案室初审制度。对各临床科室整理好的出院病历在交到病案室归档之前由病案室整理组负责对病历的出院顺序进行排列，并对缺页、缺项、缺签字等重大易遗漏项目进行初步筛查，发现问题及时通知主管医师限时修改。（4）完善病历质量考核制度，建立三级医师病历质量独立惩罚责任制度。针对部分医师对病历重视程度不够，法律意识较淡薄，三级医师检查形同虚设，只签字，不看内容等情况，医院对病历进行检查及评估，1份病历评估后，三级各医师谁的责任谁承担相应部分，并进行分别处罚，做到奖惩分明，以此提高了各级医师的责任心。同一级医师第1次出现乙级、丙级病历进行罚款，第2次发现则撤销1个月处方权，并暂调离临床岗位到病案室进行病历审查工作，待期满合格后返岗。（5）实行医师全员培训制度。加强各级医师的培训工作，采用多种方式培训，调动临床医师的积极性。培训内容包括基础理论、基础知识、基本技能、法律、法规等项。对新分配来院的医师进行上岗前培训，包括学习《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》等，并进行终末病历的审查工作，熟悉标准。（6）建立病历质量监控、评价、反馈制度，成立医院医疗病案质量管理委员会。由主管副院长主持，由医务科、质管办牵头，形成医疗病案质量管理委员会、院医疗质量检查小组、科室医疗病历质量控制小组组成三级质量监督、考核体系。由各临床科室二、三级医师组成病历审查小组，制定相关的病历质量评审标准及问题的规范，负责出院医疗文件质量的检查，每次检查结果医务科备案，总结后反馈到科室，将检查病历的意见转交给相关科室，科室主任对存在问题进行核实并签字，限期组织科内讨论，查找问题，制定整改措施，并追踪观察整改效果。对问题科室检查结果记入科室医疗综合考评，与科室奖金挂钩。（7）每季度组织全院优秀病历评比、展览、观摩、讨论。聘请外院专家评审病历或将病历送到外院进行评审，以便经验交流，取长补短。

本研究结果表明，综合干预措施的实施对病历各个环节的质量控制具有较好的作用，明显提高了病历的书写质量和内涵，从而进一步提高了医疗质量。住院病历甲级病案率逐渐升高，乙级及单项否决病历比例逐渐下降，丙级病历逐渐杜绝，包括死亡病历在内的病历质量在一定程度上有了明显提高，病历书写内涵质量较前也有了显著提高。所以，综合干预机制监管体系用于检查病历质量行之有效，可操作性好。

[1] 杜淑英,顾跃静,王全虹,等.从案例分析中引发病案终末质控的思考[J].中国病案,2010,11（6）:12-13.

[2] 王保华,曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案,2011,12（1）:28-29.

[3] 王炜杰,楚恒群,王世彤.病案质量监控方式方法的探索[A]//中国医院协会病案管理专业委员会第十八届学术会议论文集[C]. 2009:1619-1621.

[4] 王淑平.现代病案管理科学流程的改进[J].中国医院管理,2005,25（6）:38-40.

[5] 单守魁,李静娴,单玲.病案质量全程管理[J].中国病案,2005,6（12）:8-9.

Objective To explore the effect of establishment of synthesis intervention mechanism on quality of death medical records in the hospital. Methods In order to seek the method to improve the quality of medical records, our hospital established the synthesis intervention mechanism, the medical records were the effective intervention of 1 years, will extract before the intervention fnem January to December 2010, 235 copies of death medical records with intervening postfrem January to December 2012, 216 copies of death medical records to carry on the contrast analysis. Results The intervention measure regarding the reduced death medical record main flaw item, enhances A-grade medical record rate, reduces the grade Bmedical record rate, ceases the class C medical record to have the obvious function. Conclusion Through the launch of comprehensive intervention, establish perfect quality control system and institution, which can effectively improve the connotation of death medical records quality.

Death medical records; Synthesis intervention mechanism; Quality of medical records; Link quality; Medical quality; Major deficiencies

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.008

河北 056001 河北邯郸市中心医院（孙晓军）