频域-OCT观测原发性闭角型青光眼患者视盘形态、视网膜神经纤维层及神经节细胞复合体的临床意义

赵军 胡连娜 赵宏伟 肖静 高付林 郑红英

频域-OCT观测原发性闭角型青光眼患者视盘形态、视网膜神经纤维层及神经节细胞复合体的临床意义

赵军 胡连娜 赵宏伟 肖静 高付林 郑红英

原发性闭角型青光眼；频域-OCT；视网膜神经纤维层；神经节细胞复合体

目的应用频域-OCT观测原发性闭角型青光眼(primary angle closed glaucoma,PACG)患者视盘形态、视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)及黄斑区神经节细胞复合体(ganglion cell complex,GCC),分析其与视野平均缺损(mean deviation,MD)的相关性。方法选取35例60眼PACG患者，根据视野损害程度分为早期及中晚期2组，与33例正常人进行频域-OCT对比检查。测量视盘形态学参数、整体平均RNFL厚度(RNFL-Avg)、上方平均RNFL厚度(RNFL-Sup)、下方平均RNFL厚度(RNFL-Inf)、整体平均GCC的厚度(GCC-Avg)、上方平均GCC厚度(GCC-Sup)、下方平均GCC厚度(GCC-Inf)，并分析青光眼患者组视野MD与RNFL、GCC的相关性。结果视盘各形态学参数在各期PACG组与正常对照组间的差异具有统计学意义(视盘面积F=14.29、P=0.000；视杯面积F=11.31、P=0.000；盘沿面积F=6.27、P=0.002；盘沿容积F=10.41、P=0.000；视神经盘容积F=3.53、P=0.034；视杯容积F=10.99、P=0.000；杯盘比F=8.64、P=0.000；杯盘纵比F=3.14、P=0.048；杯盘横比F=4.20、P=0.012)。其中视盘面积差异表现为两个PACG组均较正常对照组大，而两个PACG组间差异无统计学意义；其他各参数表现为：中晚期PACG组的视杯面积、视杯容积、杯盘比均比正常对照组显著增大；而盘沿面积、盘沿容积和视神经盘容积均比正常对照组显著减小。增大及缩小的程度与正常对照组比较，差异均具有统计学意义，变化符合PACG神经损害的特点；而早期PACG组在上述参数中与正常对照组之间的差异均无统计学意义(均为P>0.05)。对RNFL及GCC的分析中，PACG组与正常对照组间的差异具有统计学意义(RNFL-AvgF=9.79、P=0.000；RNFL-SupF=6.48、P=0.002；RNFL-InfF=7.54、P=0.001；GCC-AvgF=6.62、P=0.002；GCC-SupF=5.69、P=0.005；GCC-InfF=6.45、P=0.003)。组间两两比较发现：中晚期PACG组上述各参数与正常对照组的差异具有统计学意义(均为P<0.05)；而早期PACG组各参数与正常对照组间的差异无统计学意义(均为P>0.05)。中晚期PACG组RNFL和GCC均与MD呈明显的正相关(r=0.689 5，P=0.001；r=0.527 1，P=0.010)；早期PACG组RNFL及GCC与MD无相关性(r=-0.208 4、P=0.244;r=0.200 1、P=0.281)。结论频域-OCT是一种比较敏感的能够观察到视网膜结构改变的检查方法，但其对于早期青光眼的诊断仍具有局限性。

[眼科新进展，2014，34(10)：968-971]

原发性闭角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)是指由于房角关闭，导致房水流出受阻而致眼压升高的一类青光眼。得到早期诊断和治疗的PACG患者往往能获得良好的预后。本研究使用频域OCT观察已明确诊断为PACG患者的视盘形态、视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)及神经节细胞复合体(ganglion cell complex,GCC)的改变,探讨频域-OCT在早期诊断PACG中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2013年6月在我院眼科确诊为PACG的患者。PACG入选标准是：(1)最高眼压达到或超过30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(2)房角狭窄或关闭；(3)眼底有不同程度的青光眼视盘改变；(4)视野有不同程度的青光眼性改变；(5)无其他眼病及其他可能影响眼部的全身疾病。按照视野缺损的严重程度分为两组：早期组，在Bjerrum区和旁中心区出现浅而易变的局限性暗点；中晚期组，出现典型的青光眼视野缺损：旁中心暗点、弓形暗点、鼻侧阶梯、管状视野、颞侧视岛。

正常对照组入选标准：(1)任何时候眼压测量均≤21 mmHg；(2)无青光眼家族史；(3)房角、眼底及视野检查正常；(4)屈光度在±3.50 DS内；(5)无其他眼病及其他可能影响眼部的全身疾病。

PACG组共入组35例60眼，其中早期组21例37眼，男4例，女17例，年龄(63.24±8.34)岁；中晚期组14例23眼，男3例，女11例，年龄(66.21±6.25)岁。正常对照组33例，其中男8例，女25例，年龄(62.19±9.99)岁，每人随机选1眼作为观测眼。各组的性别及年龄差异无统计学意义。

1.2方法青光眼组及正常对照组均进行下述检查。(1)一般检查：视力、验光、裂隙灯、直接眼底镜、房角镜检查、Goldmann 压平眼压计、Humphrey视野计检查。(2)频域-OCT检查：被检者正常大小瞳孔，暗视环境下采用频域-OCT(RTVue-100)进行眼底扫描。选择青光眼模块，获取图像。在3D视盘扫描图像中，参考B扫描中视网膜色素上皮末端精确画出视盘轮廓线。此视盘轮廓线被保存并默认为视盘地形图(NHM4)分析程序中各视盘参数的基线值。通过NHM4程序获得视盘及其周围的参数以及视盘周围4 mm的RNFL厚度，RNFL厚度包括整体平均RNFL厚度(RNFL-Avg)、上方平均RNFL厚度(RNFL-Sup)、下方平均RNFL厚度(RNFL-Inf)。GCC扫描的方法是包括水平方向1条7 mm扫描线(经过黄斑中心凹)和垂直方向15条7 mm扫描线(间隔0.5 mm)，水平扫描线上包括467个A扫描，每条垂直线上包括400个A扫描，分析数据时排除了黄斑中心凹1 mm2范围。选择信号强度评分在40分以上的图片存盘，计算机自动分析得到GCC的3个厚度参数：整体平均GCC厚度(GCC-Avg)、上方平均GCC厚度(GCC-Sup)、下方平均GCC厚度(GCC-Inf)。

1.3观察指标观察指标包括：视盘形态学参数(视盘面积、视杯面积、盘沿面积、盘沿容积、视神经盘容积、视杯容积、杯盘比、杯盘纵比、杯盘横比)；神经纤维层参数：RNFL-Avg、RNFL-Sup、RNFL-Inf、GCC-Avg、GCC-Sup、GCC-Inf。

2 结果

2.1视盘参数结果对各组视盘参数进行统计学分析，并进行组间两两比较，发现早期PACG组和中晚期PACG组的视盘面积与正常对照组的差异均有统计学意义，而PACG组之间的差异无统计学意义。其他各参数表现为：中晚期PACG组的视杯面积、视杯容积、杯盘比均比正常对照组显著增大，而盘沿面积、盘沿容积和视神经盘容积均比正常对照组显著减小。增大及缩小的程度与正常对照组比较，差异均具有统计学意义，变化符合PACG神经损害的特点；而早期PACG组的上述参数与正常对照组之间的差异均无统计学意义(均为P>0.05，见表1)。

2.2RNFL及GCC的结果对各组RNFL-Avg、RNFL-Sup、RNFL-Inf、GCC-Avg、GCC-Sup、GCC-Inf进行分析，并进行组间两两比较，结果发现：中晚期PACG组上述各参数与正常对照组的差异均有统计学意义(均为P<0.05)；而早期PACG组上述参数与正常对照组间的差异无统计学意义(均为P>0.05，见表2)。

2.3RNFL及GCC与MD的相关性分析将两组PACG患者的RNFL和GCC与视野MD进行相关性分析，结果发现，中晚期PACG组RNFL、GCC均与MD呈明显的正相关，早期PACG组RNFL、GCC与MD无相关性(表3)。

表1 PACG组与正常对照组视盘参数的比较Table 1 Comparison of optic disc parameters between PACG group and control group(±s)

表2 PACG组与正常对照组RNFL与GCC的比较Table 2 Comparison of RNFL and GCC between PACG group and control group(±s)

表3 PACG组RNFL、GCC与MD相关性分析Table 3 Correlation between MD and RNFL,GCC

3 讨论

闭角型青光眼的发病率与地域、种族等因素相关。在亚洲国家，闭角型青光眼的发病率高于西方国家[1-2]。浅前房、窄房角、短眼轴及晶状体的前移都是闭角型青光眼发病的危险因素[3]。青光眼的特征性表现是进行性发展的神经节细胞与RNFL的退行性改变及其导致的视野缺损，且此过程不可逆。因此早期诊断及治疗是青光眼诊治工作的重点。

特征性的视野缺损是青光眼诊断的金标准，但青光眼的形态学改变发生在功能学改变前。研究证实[4]，青光眼患者解剖结构的异常早于功能下降，即当出现了可探知的视野异常时，RNFL的损害一般已经达到了20%～40%的程度。因此通过形态学检查方法诊断早期青光眼成为本专业领域的研究热点。

频域-OCT作为最新一代的OCT检查设备，较前一代的时域OCT具有更为先进的技术特点[5-7]，包括更高的扫描速度和更高的分辨率以及扫描方法的改变，其中最先进的部分是对GCC的观察及视盘组织的三维图像重建。

本研究使用频域-OCT观察各期PACG患者眼底的形态学特点，并与视野进行对照，了解其在青光眼早期诊断方面的作用。结果我们发现，有明确视野损害的PACG患者的视盘参数、RNFL和GCC与正常人群差异具有统计学意义，而无典型青光眼视野损害的早期PACG患者的上述参数与正常人间的差异并无统计学意义。同时，其神经纤维层参数RNFL与GCC在早期PACG组与视野MD值也无明显的相关性。

上述结果说明，频域-OCT作为一种敏感性和可重复性均很好的形态学检查方法，在已有明确视野损害的青光眼病例中检测结果与视野状况具有高度的一致性。其作为形态学的检查与作为功能学检查的视野结合起来，对于青光眼病情的描述更为全面系统，两者的结合是青光眼病情随访的重要指标。

但对于仍处于视野缺损前期的早期青光眼患者来说，频域-OCT仍然无法在形态学上将其与正常眼之间作出精确的鉴别，且与视野检查之间也没有明显的相关性。这说明，单独的形态学检查在目前水平上，仍不能作为早期筛查、诊断青光眼的指标。

形态学及功能学检查方法的结合，已经成为早期青光眼诊断的新方向[8]。OCT作为敏感性和可重复性都很高的视网膜形态学检查的方法[9-11]，被越来越多地应用于青光眼的早期诊断和病情随访中。然而，青光眼的早期诊断仍需要综合眼压、视野、房角、视盘、神经纤维层等多种因素分析并动态观察来获得。

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9 Sato S,Hirooka K,Baba T,Shiraga F.Comparison of optic nerve head parameters using Heidelberg Retina Tomograph 3 and spectral-domain optical coherence tomography[J].ClinExperimentOphthalmol，2012，40(7):721-726.

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date：Dec 26,2013

Clinical significance of SD-OCT detecting visual disc morphous,retinal nerve fibre layer and ganglion cell complex of PACG

ZHAO Jun,HU Lian-Na,ZHAO Hong-Wei,XIAO Jing,GAO Fu-Lin,ZHENG Hong-Ying

primary angle closure glaucoma;SD-OCT;retinal nerve fiber layer;ganglion cell complex

Objective To investigate the appearance of optic disc,retinal nerve fiber layer (RNFL) and macular ganglion cell complex (GCC) in primary angle closure glaucoma (PACG),and analyze their relationship with mean defect (MD) of visual field.Methods Sixty eyes of 35 PACG patients were selected and separated into early-stage PACG group,moderate and advanced-stage PACG group by appearance of visual field damage.33 normal eyes were controlled in the study.Optic disc parameter,average RNFL thickness (RNFL-Avg),superior RNFL thickness (RNFL-Sup),inferior RNFL thickness (RNFL-Inf),average GCC thickness (GCC-Avg),superior GCC thickness (GCC-Sup) and inferior GCC thickness (GCC-Inf) were measured by SD-OCT.The correlation between MD and RNFL,GCC were evaluated and analyzed.Results Among the optic disc parameters,there were significant differences between PACG group and control group(Disc areaF=14.29,P=0.000;Cup areaF=11.31,P=0.000;Rim areaF=6.27,P=0.002;Rim volumeF=10.41,P=0.000;Nerve head volumeF=3.53,P=0.034;Cup volumeF=10.99,P=0.000;C/D ratioF=8.64,P=0.000;C/D horizontal ratioF=3.14,P=0.048;C/D vertical ratioF=4.20,P=0.012).The disc area in two PACG group were bigger than that in control group,but there was no statistical difference between two PACG groups.Others parameter showed the difference between moderate and advanced-stage PACG group and control group,no difference could be seen between early-stage PACG group and control group (allP>0.05).Among the analysis of RNFL and GCC,significant differences were found between the control group and PACG group(RNFL-AvgF=7.79,P=0.000;RNFL-SupF=6.48,P=0.002;RNFL-InfF=7.54,P=0.001;GCC-AvgF=6.62,P=0.002;GCC-SupF=5.69,P=0.005；GCC-InfF=6.45,P=0.003).The differences were found between moderate and advanced-stage PACG group and control group (allP<0.05),no difference between early-stage PACG group and control group (allP>0.05).The positive correlations were seen between MD and RNFL,GCC in moderate and advanced-stage PACG group(r=0.689 5,P=0.001;r=0.527 1,P=0.010),but no correlations was seen in early-stage PACG group(r=-0.208 4,P=0.244;r=0.200 1,P=0.281).Conclusion SD-OCT is a sensitivity way to observe the structure change of retina,but still had the limit in the early diagnose of early-stage PACG.

赵军，女，1973年3月出生，硕士，副教授。研究方向为青光眼及神经眼科疾病。联系电话：010-66356729-2104;E-mail:663599 88@sina.com

AboutZHAOJun:Female,born in March,1973.Master degree.Tel:+86-10-66356729-2104;E-mail:6635 9988@sina.com

2013-12-26

100101 北京市，解放军306医院眼科

赵军，胡连娜，赵宏伟，肖静，高付林，郑红英.频域-OCT观测原发性闭角型青光眼患者视盘形态、视网膜神经纤维层及神经节细胞复合体的临床意义[J].眼科新进展，2014，34(10)：968-971.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0268

【应用研究】

修回日期：2014-01-12

本文编辑：董建军

Accepteddate:Jan 12，2014

From theDepartmentofOphthalmology,the306thHospitalofPLA,Beijing100101,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(10):968-971]