血栓抽吸导管联合替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死恢复心肌“再灌注”的近期临床疗效观察

简立国，刘士超， 王鹏飞， 丁同斌， 赵江涛， 程栋， 任新伟

目前，治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI）最重要的方法是急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通梗死相关动脉恢复心肌再灌注[1]，大量循证医学证据表明及时再灌注治疗可明显改善临床预后，降低病死率和再梗死发生率。但是对富含血栓的冠状动脉早期行介入治疗过程中，进行首次球囊扩张及支架置入时，往往会增加血栓脱落和远端血管栓塞的风险，导致组织水平灌注减低,发生“慢血流”或“无复流（no-reflow）”，造成心肌微循环的损伤，甚至产生不良心血管事件（包括心肌梗死或死亡）。这些都会影响介入治疗的疗效[2]。随着医疗技术的发展，血栓抽吸导管和血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂逐渐被应用于PCI术中血栓的处理。本研究旨在探讨血栓抽吸导管联合冠状动脉内注射替罗非班对恢复STEMI心肌“再灌注”的近期临床疗效。

1 对象与方法

研究对象：选择2011-05至2013-05在我院急诊行PCI的STEMI患者105例，其中男性73例，女性32例，平均年龄58.39±10.37（35～83）岁。105例患者的诊断均符合STEMI诊断标准和治疗指南[3]，且符合下列条件[4]:发病在12 h之内；病变部位完全闭塞或次全闭塞；梗死相关动脉直径＞3.0 mm，病变处于血管近中段；有大量血栓影；冠状动脉造影显示梗死相关动脉有下列特点之一说明为高血栓负荷：①大于参照血管内径3倍以上的长条形血栓；②闭塞近端存在漂浮的血栓；③闭塞近端有＞5.0 mm长条形血栓等。均签署知情同意书。排除标准：心肌梗死或冠状动脉搭桥史；抗凝、抗血小板治疗禁忌证；严重肝、肾功能障碍；冠状动脉造影提示左主干病变；心原性休克；急性肺水肿不能平躺者。

分组及方法：所有患者急诊行PCI前均给予负荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、肝素钠3000 IU。将患者随机分为抽吸导管联合经冠状动脉内注射替罗非班的A组53例和单独使用替罗非班而行PCI的B组52例（根据随机编码表进行编码，密码为奇数者分到A组，偶数者分到B组，依编码出现时先后顺序依次入选)。按照标准A组行冠状动脉造影后先用Runthrough导丝通过梗死相关动脉病变处至远端，经导丝将ZEEK抽吸导管送至病变部位，连接30 ml注射器行负压抽吸，抽吸时缓慢前送或后撤抽吸导管，反复抽吸3～5次吸出血栓后，立即复查造影证实冠状动脉已无明显血栓征象、且血管远端显影后,经梗死相关动脉内推注替罗非班15～20 ml，选择合适支架置入或经球囊预扩张后置入支架。B组将Runthrough导丝送至病变远端后，经梗死相关动脉给予替罗非班15～20 ml，行球囊预扩张并一次性完成梗死相关动脉的支架置入手术。术中尽量按规定的标准释放压力，一次性扩张释放支架到位。术后所有患者均给予积极抗凝、抗血小板、调脂等二级预防治疗。

观测指标：①观测两组术后梗死相关动脉心肌梗死溶栓治疗临床试验 (TIMI) 血流分级及校正的TIMI帧数，依据经典TIMI血流分级标准[5]0级：无灌注(无造影剂通过);1级：造影剂穿过伴少量灌注(造影剂不能使远端动脉血管床充分显影);2级：部分灌注(造影剂可使远端血管显影);3级：完全灌注(造影剂快速充盈远端血管,排空正常)。②两组患者病变血管梗死部位和面积。③术后住院期间和随访6个月的主要不良心血管事件[6]包括心肌梗死、心绞痛、急性心力衰竭、心原性死亡、靶血管再次血运重建、非靶血管再次血运重建等。④术后随访6个月超声心动图检查测定的左心室射血分数、左心室舒张末期内径。

统计学方法：采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示,两组间采用t检验比较；计数资料以率表示,组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基础临床特征比较：由表1可见，两组患者各项临床资料包括病变血管、梗死面积等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者基础临床特征[例（%）]

两组患者术后观察指标比较：①TIMI血流分级比率：B组较A组TIMI3级降低，TIMI2级、TIMI0～1级升高；校正的TIMI帧数也升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。②术后住院期间和随访6个月不良心血管事件发生率：B组较A组心绞痛、靶血管再次血运重建升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。③术后6个月超声心动图检查：B组较A组左心室射血分数降低、左心室舒张末期内径升高，差异均有统计学意义（P＜0.001）。表2

表2 两组患者术后参数比较[%（例）]

3 讨论

急性STEMI是由于冠状动脉内斑块破裂所致急性血栓形成梗死血管的结果[7]，而急诊PCI是目前能较快开通梗死相关动脉、实行最有效心肌“再灌注”治疗的首选策略。但是STEMI冠状动脉内血栓负荷往往较重，常规的球囊扩张及支架的置入时，新鲜血栓或斑块被压碎而脱落，易导致术后无复流的发生，它严重影响PCI的疗效，使心肌不能获得真正意义上的再灌注，严重影响患者的预后。随着PCI技术的发展，产生了定向旋切术、旋磨术、激光血管成形术、血栓抽吸术或血栓抽吸联合替罗非班等技术。抽吸导管联合替罗非班的应用，梗死相关动脉内的血栓、斑块破裂形成的碎屑及炎性因子等可被抽至体外，并抑制新的血栓的形成，解决或降低血管梗死和继发的高凝、炎性反应等所致的并发症[8]。

本研究发现对于STEMI PCI的患者，通过血栓抽吸联合梗死相关动脉内注射替罗非班后TIMI血流3级率明显高于单纯冠状动脉内注射替罗非班的患者（92.45% vs 55.77%，P＜0.001）；TIMI血流 2级、TIMI血流0～1级的发生率显著低于单纯冠状动脉内注射替罗非班的PCI（分别为7.55% vs 26.92%，P=0.008；0 vs 17.31%，P=0.002）；经过复习文献[9]，冠状动脉造影显示无前向血流或前向血流显著减慢（TIMI血流0～1级），称为无再流现象；若前向血流轻度减慢（TIMI血流2级）称为慢血流现象，这些统称为无复流现象。所以本研究表明血栓抽吸导管联合替罗非班有效降低PCI术中无复流现象的发生率，增加心肌再灌注水平。近年来Svilass等进行的研究证实血栓抽吸术对于降低和预防无复流现象的发生有积极意义，尤其是12个月内的随访结果说明血栓抽吸、再灌注治疗，可显著减少患者的病死率。TAPAS研究是目前规模较大的关于血栓抽吸方面研究，结果显示72.9%的组织病理学分析证实成功抽吸出血栓碎片，主要终点术后心肌组织灌注呈色显像（MBG）0～1级的比例血栓抽吸组与直接PCI组对比有显著差异（17.1% vs 26.3%，P＜0.01）。更重要的是心肌再灌注的改善使术后30天病死率有下降的趋势（虽然差异无统计学意义，2.1% vs 4.1%，P=0.07）[10]。TAPAS 研 究 让人们相信心肌微循环的保护与临床事件密切相关，且在技术上是可行的。

从术后6个月的超声心动图指标看出，应用血栓抽吸导管联合替罗非班的患者心功能显著优于单纯梗死相关动脉内给予替罗非班的患者，这也得益于经过血栓抽吸和给予替罗非班后心肌得到充分灌注，从而使心功能得到改善。替罗非班是一种血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过阻断纤维蛋白原与血小板表面活化的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，抑制血栓的形成[11]，目前被广泛用于冠心病围介入术期。它可以抑制血小板黏合导致的远端血管栓塞和微循环障碍，从心肌组织水平改善心肌再灌注，降低不良心血管事件的发生率。虽然血栓抽吸术存在效果，但仍存在抽吸不完全、细小血栓碎屑阻塞远端血管的现象。因此在血栓抽吸后，经梗死相关动脉内给予替罗非班，可以有效减轻微小血栓造成的微循环障碍。

本研究结果显示术后随访6个月，应用血栓抽吸联合替罗非班的患者再发心肌梗死率和心原性死亡率均低于单纯应用替罗非班的患者（3.84% vs 7.69%，P=0.134；0 vs 1.92%，P=0.315），但差异均无统计学意义。新近 Dr Ole Fröbert课题组的研究结果发现，血栓抽吸的患者30天内的全因死亡率为2.8%，常规PCI的患者死亡率为3.0%，两组对比无统计学意义。30天内心肌梗死复发住院风险和血栓抽吸造成支架内血栓形成风险有降低趋势，但均无统计学意义[12]。这一阴性结果，可能与在短期内心肌灌注的改善、心机重构等改善不明显有关。

综上所述，在急诊PCI中血栓抽吸导管联合应用替罗非班可显著减少无复流的发生率，提高心肌灌注水平，改善心功能，不增加主要心血管不良事件的发生率。但由于该研究纳入病例较少，随访时间较短，所以有一定的局限性，还需要大规模的临床研究去探索其临床意义。

[1]李伟, 卢明瑜, 王伟民, 等. 血栓抽吸导管在急性心肌梗死恢复期择期经皮冠状动脉介入治疗中应用的临床研究. 中国循环杂志,2010, 25: 332-335.

[2]高润霖. 如何提高急性心肌梗死再灌注治疗的效率—欧美国家的经验 . 见 : 胡大一 , 马长生编 . 心脏病学实践 2013.北京 : 人民卫生出版社 , 2013. 99-102.

[3]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010, 38: 675-690.

[4]Niccoli G, Burzotta F, Galiuto L, et a1.Myocardial no-reflow in humans.J Am Coll Cardiol, 2009, 54: 281-292.

[5]李占全,金元哲. 冠状动脉造影与临床. 沈阳: 辽宁科学技术出版社 , 2012. 66-131.

[6]刘昱圻,高磊, 薛桥, 等. 肾功能不全老年急性冠状动脉综合征患者远期预后评估 . 中国循环杂志 , 2012, 27: 342-345.

[7]陆再英 ,钟南山 . 内科学 . 第 7 版 . 北京 : 人民卫生出版社 , 2008.284-285.

[8]颜红兵,赵汉军. 血栓抽吸导管在心肌梗死急性期和恢复期介入治疗中的价值 . 中国循环杂志 , 2010, 25: 405-407.

[9]胡大一,马长生. 心脏病学实践2012-规范化治疗. 北京: 人民卫生出版社 , 2012. 127-129.

[10]Svilass T, Vlaar PJ, van der Horst IC, et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. New Engl J Med, 2008,358: 557-567.

[11]Valgimigli M, Biondi-Zoccai G, Tebaldi M, et al. Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J, 2010, 31: 35-49.

[12]Frobert O, Lagerqvist B , Olivecrona GK, et al. Thrombus Aspiration during ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. New Engl J Med,2013, 369: 1587-1597.