截肢痛的治疗

暖阳

采访嘉宾

杜冬萍，女。博导，医学博士，留美博士后。上海市第六人民医院主任医师，疼痛科主任。中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会委员，上海市医学会疼痛学专业委员会副主任委员以及《中华麻醉学杂志》和Anesthesia & Analgesia中文版等杂志通讯编委。擅长多种慢性疼痛的非手术治疗，对于椎间盘突出导致的颈肩上肢痛和腰腿痛（包括坐骨神经痛）、老年人的慢性腰背痛、带状疱疹神经痛和后遗神经痛、截肢后的残肢痛以及幻肢痛、晚期肿瘤疼痛以及多种顽固性的疼痛采用先进的介入治疗新技术，取得了令人满意的镇痛效果。还承担着上海市科委“启明星”和“浦江计划”等多项疼痛基础研究课题，在神经病理性疼痛产生和调控的脊髓机制研究方面取得多项成果。

《科学生活》：我们知道，截肢无疑对身心都是一种巨大的伤害，而且截肢以后也给日常生活带来诸多不便。那么哪些情况下不得不进行截肢呢？

杜主任：截肢最常见的原因是外伤，比如车祸引起的肢体严重损伤，肢体出现了坏死，最后不得不截肢。还有地震等自然灾害造成的肢体伤害，比如汶川地震，房屋倒塌造成肢体长时间的压迫，引起肢体的坏死。还有的病人，因为各种疾病，比如糖尿病等，伤口发生炎症、感染甚至出现坏疽而不得不截肢，以防止感染在全身的扩散。如果血管出现闭塞，也会引起肢体缺血性坏死，而不得不截肢。还有就是肢体的肿瘤，有些情况在切掉肿瘤的同时，肢体也保不住了，不得不截肢。当然，随着医学技术的不断发展，现在有了保肢手术，但即使如此，手术对肢体仍然有很大的损伤。

《科学生活》：我们知道截肢会给病人的生活起居带来很多不便，但鲜为人知的是，很多截肢的患者还常年忍受着常人无法想像的疼痛。你是这方面的专家，在平时的门诊中，您是否也经常遇到这种情况？

杜主任：截肢除了给病人的日常生活带来不便之外，一部分人还会因为截肢而异常痛苦。在门诊中我们也常碰到这样的病例。一位56岁的女性病人，她在二十几岁的时候由于工伤做了截肢手术。手术以后，肢体残端几乎整天都持续地在抽搐，同时伴有剧烈的疼痛。所以，她每天都要服用大量的强效止痛药，这些止痛药的副作用都很大，而且容易成瘾。这种剧烈的残肢痛对她生活的影响也非常大，使得她终生未嫁，一直为了残肢痛而奔波于各大医院。

还有一位52岁的男性病人，他是在结婚后不久的一次出差时发生了严重的车祸，同车的人有的还失去了生命，他还算幸运，捡回一条命。但是，车祸造成他右下肢的股骨中断，最后只能高位截肢。截肢给他的生活造成了不便，同时截掉肢体的残端，在几个月以后就发生了剧烈的疼痛。他自己形容这个疼痛，就像灼烧得很烫的金属电棍戳到身体上的感觉，人会疼得跳起来。所以，每一次疼痛发作，他根本就没办法坐着或躺着。每一次发作时，他都要到外面去走，一方面分散注意力，另一方面走得累了，回来才可以小憩一会儿。可见，病痛对他的身体和生活都带来了很多影响。

还有一位67岁的女性，七八年前由于右下肢良性肿瘤，做了膝关节下面的截肢手术。手术以后，她感觉被截掉那侧肢体的小脚趾阵发性的疼痛，而且疼痛发作的频率越来越高。原来半年发作一次，后来3个月发作一次，再后来一两个月就要发作一次。每次发作时疼痛都非常剧烈，都要服用两粒散利痛。我们知道很多止痛药和活血化瘀的中药对胃的损伤都很大。当她来看病的时候，吃两片散利痛的效果已经不是很好了，而且药物还引起了严重的胃痛，已经无法继续再服用这种药。

《科学生活》：截肢痛有哪些类型，它们的临床表现是什么？

杜主任：首先是截掉的肢体还有一个存在的感觉，比如手或脚被截掉以后，病人会一直感觉截掉的手或脚还在。并且，病人可以清楚地感觉到第一个手指在哪里，第二个手指在哪里等等。

还有，在残肢的末端或残肢周围会有阵发性或持续性的疼痛，甚至是钻心的疼痛。

再就是，已经被截掉的肢体也会感觉到疼痛，我们称之为幻肢痛。往往病人和家属都很疑惑，明明肢体已经截掉了，为什么它还会感觉痛？是不是疼得太久了精神也出现了问题？其实，这种情况在截肢病人中还是有相当比例的。比如说，大腿被截掉了，病人却还可以明显地感觉到小腿的部位，或者脚底、脚趾的部位有剧烈的疼痛。

刚刚提到的那个67岁的女性病人，30多年前做了截肢手术，她就会清楚地感觉到自己已经截掉的脚的外侧会有阵发性的疼痛，而且疼的频率越来越高，痛的程度越来越深。她自己描述，刚开始出现疼痛的时候，她去医院看，骨科医生就给她再截掉一段肢体；过了几年又痛了，就又截掉一段，一共截了两次，就像剥粽子一样，将残肢修理一下，又可以缓解几年，几年以后疼痛又复发了，这给她的生活带来了很大的影响。

《科学生活》：那么，为什么截肢以后会出现各种各样的疼痛呢，其道理何在？

杜主任：截肢痛发生的比例还是很高的，但是到目前为止，其疼痛的确切原因还不是很清楚。一些临床资料表明，如果这个病人是双侧截肢的话，出现截肢痛的比例比单侧截肢的人要高。还有一个奇怪的现象是，对于由于各种各样原因而截肢的孩子来说，他们出现截肢以后的幻肢痛或残肢痛的比例相对于成年人要低得多。

还有研究表明，肢体截肢以后，神经末端会长出很多神经瘤来，这些神经瘤可能是引起截肢后疼痛的一个原因。这也可以解释，为什么有些截肢痛的病人，把肢体再截掉一段后，疼痛会缓解一段时间，那么几年后，再次被截掉的残端又长出了新的神经瘤，所以疼痛再次复发了。

另外，截肢以后，肢体残端不仅长出了神经瘤，而且肢体末端的骨头里面也会长出这些小的神经瘤，这也是引起截肢以后机体剧烈疼痛的一个原因。

以上这些原因也为我们研究如何处理截肢痛提供了一些线索。如果是神经瘤引起的疼痛，那么可以通过再一次截肢，或者对残端神经瘤做一个适当的处理来缓解疼痛。

《科学生活》：到目前为之，对截肢后疼痛的治疗方法有哪些，它们各有哪些利弊？endprint

杜主任：因为还不知道明确的病因，无法对症下药，所以目前对这个疾病还没有一个理想的治疗方法。同时由于引起截肢疼痛的机理非常复杂，所以对某些人行之有效的治疗方法对另外一些人可能完全没有效果。临床上常见的治疗方法有以下几种。

首先，可以采用药物治疗。对于截肢以后的疼痛，一般止痛药的效果都不是太理想。像前面提到的那个阿姨，要吃2粒散利痛才有一点缓解疼痛的效果。我们知道，散利痛一般一次只服用一粒，6个小时服用一次，如果大剂量地服用，肯定会对机体造成伤害。所以，有的时候不得不用一些抗惊厥的药物，以使截肢后的疼痛有所缓解，但这类药也是针对一部分病人有效，而且需要长期服药。同时，由于抗惊厥药物是作用在脑部，有一部分病人服药一段时间以后，对中枢神经的副作用也显现出来了，所以也不得不停药。

第二，可以做一些残肢修整的手术。但也是对部分病人有效，对有些病人则效果也不理想。有的病人近期效果还可以，但过几年又复发了，还得再手术，到后来残肢越切越短，所以整个预后也不是太理想。

还有一种方法是脊髓电刺激。通过刺激疼痛的神经，使痛的信号变成麻的信号，使得那种剧烈的电击样疼痛变成病人能忍受的麻木的感觉。当然，这种方法也不是对所有病人都有效。而且，长时间的电刺激会使神经麻痹，所以有的病人早期有效，到后期就没有效果了。

《科学生活》：除了传统的治疗方法之外，有没有新的行之有效的方法，请您介绍一下。

杜主任：最近，我们科在做的是超声引导下对神经的残端进行处理，对有些病人也起到了一定的效果。这种治疗方法相对于前面的几种方法而言，创伤比较小，定位比较准确。因为它的近期效果比较好，所以病人剧烈疼痛的问题也可以得到迅速的缓解。比如说，截肢以后，在残肢末端长了很多神经瘤，它可能是引起疼痛的原因。那么，我们可以通过超声引导，用穿刺针对神经瘤进行残端的修整，通过穿刺针向神经瘤中注射一些药物。这样，不需要切开皮肤，也不用再次切除残端，残端也不会越来越短。

我们曾经给一位56岁的男性病人做了超声引导下的治疗。他是20多年前截肢的，之后残肢一直疼痛，痛得厉害的时候，他就吃些止痛药，效果时好时坏。最近两周疼痛非常剧烈，用一般的止痛药不能够控制，而且是持续性的发作、阵发性地加剧，每间隔10～20分钟就会有一个剧烈的爆发痛，疼痛发作时，病人都会疼得直冒汗。所以，病人来我们门诊的时候，表情非常痛苦。我们通过超声看到病人残肢周围的神经结构非常紊乱，很多疤痕组织围绕着神经瘤。我们在B超的帮助下对残肢末端的神经瘤周围进行穿刺注射。等这个病人第二次随访的时候，他的疼痛已经明显缓解，而且止痛药的用量也明显减少，给他的生活带来了希望。endprint