剖宫产同时行子宫肌瘤切除术可行性分析

陈丽红 夏爱斌 阳许文

1.湖南省怀化市洪江区中医院妇产科，湖南怀化 418200;2.中南大学湘雅医学院第三附属医院妇产科，湖南怀化 410013

众所周知对于处在生育期的妇女群体来说最常见、且表现为良性盆腔肿瘤症状的疾病是子宫肌瘤。大约有0.3%～7.2%的妊娠妇女合并子宫肌瘤，这不仅给广大女性患者带来了极大的病痛折磨，同时也带来了沉重的心理负担[1]。现阶段针对剖宫产且一同进行切除子宫肌瘤手术是否可行，不同学者与专家持有的意见大不相同。为了进一步明确剖宫产同时行子宫肌瘤切除术在临床上是否切实可行，本文回顾性分析了我院2010年1月—2013年10月期间所收治的剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的120例患者的临床资料，针对剖宫产且一同做切除子宫肌瘤手术方案的安全性与可行性进行了详细阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2010年1月—2013年10月期间所收治的剖宫产并且一同做切除子宫肌瘤手术的患者共有120例，将这些人共同构成一个实验组。选出同一时期所收治的妊娠合并子宫肌瘤且仅行剖宫产术的240例患者，以此作为对照组。在实验组的120例患者中，最大年龄为41周岁，最小年龄为23周岁；最长孕周为42周，最短孕周为37周；8例为经产妇，112例为初产妇；36例孕前诊断为子宫肌瘤，52例孕期诊断为子宫肌瘤，32例术中诊断为子宫肌瘤；4例患者因孕期腹痛而对子宫肌瘤变性加以考虑，采取保守治疗的方式，4例患者的腹痛症状得以缓解，并且足月分娩。在对照组的240例患者中，最大年龄为39周岁，最小年龄为25周岁；最长孕周为41周，最短孕周为37周；17例经产妇，223例初产妇。术前全部病例均不存在任何严重的外科合并症、贫血以及凝血功能障碍等，两组患者在年龄、孕周等一般资料上的差异不具备任何统计学意义，两组具备可比性。

1.2 手术方法

实验组和对照组的两组患者采取都是经腹部子宫下段切口，对两组实施手术的医务人员均相同。首先对该实验组的患者进行剖宫产手术，再对此实验组患者做切除子宫肌瘤手术。事实上切除子宫肌瘤操作步骤和切非孕期患者的子宫肌瘤是完全相同的，在20mL浓度为0.9%氯化钠注射液中加入10U缩宫素，将其注射到子宫肌瘤处。对于前后壁肌瘤在上部宫体的患者进行横切口，对前后壁肌瘤在下部宫体患者进行纵切口。保证手术切口要一次性到达肌核处，并且利用布巾钳把子宫肌瘤夹住，在进行旋转的同时要向外牵拉，再使用刀柄深到肌瘤的内部快速把肌瘤剥离。当肌瘤位置过深时，在剥离到肌瘤的基底时更认真的进行操作，最好不要伸入到宫腔内部进行操作。在确保弯钳把肌瘤底部全部夹住之后再切除子宫肌瘤。在完成切除操作后使用7号丝线把断面端加以结扎，再应用0号Dexson线呈8字形态把剥离之后的瘤腔予以缝合，并再结合瘤腔位置大小待缝合1～2层后再关闭瘤腔，最后将子宫浆膜层进行褥式锁边缝合，将缝合粗面包裹在里面。无论是实验组还是对照组患者都是使用的相同的麻醉方法与剖宫产方法。随后再对实验组的肌瘤位置、数量、肌瘤体积、术后身体恢复情况进行统计分析。

1.3 统计学方法

对于两组样本，采用四格表精确检验法与（均数±标准差）来对研究所得的各项数据资料进行χ2检验、t检验，以P＜0.05的差异具有统计学意义。

2 结果

①产后子宫恢复情况：产后42 d通过对患者进行B超检查发现子宫恢复状况良好，这证明了剖宫产与切除子宫肌瘤手术同时进行并没有造成手术难度的增加，不会引发术后并发症，也不会使术中出血量增多。②实验组切除子宫肌瘤的情况：在手术的过程中有78例患者能见到单发子宫肌瘤，42例患者能见到多发子宫肌瘤。在整个手术过程中，子宫肌瘤切除的最大体积为12cm×12cm×16cm，而患者身体中最多的肌瘤数量是6个。手术后分析这些患者病理统计结果，其中54例患者子宫肌瘤为红色变性，38例患者为玻璃样变，28例患者为囊性样变。③通过将实验组与对照组比较结果进行了统计：将手术时间、产褥病率、出血量、术后排气恢复时间、术后留院时间等予以比较和分析，我们发现实验组手术时间要长于对照组手术时间，而这种差异性具有统计学意义，P＜0.05。不过对于这两组患者在产褥病率、出血量、术后排气恢复时间以及术后留院时间等方面不存在统计学意义上的差异，P＞0.05。两组比较情况详见下表1。

表1 两组患者临床指标比较（s）

表1 两组患者临床指标比较（s）

实验组对照组t/χ2 P例数120 240手术时间（min）65±21 45±16 56.55＜0.05产褥病率[n(%)]4(3.33)6(2.50)χ2=0.0004＞0.05术中出血量（mL）280±72 268±62 1.82＞0.05术后排气恢复时间（d）术后体温恢复时间（d）术后住院时间(d)1.83±0.66 1.70±0.81 1.41±0.55 1.34±0.43 7.02±1.67 6.70±1.73＞0.05＞0.05＞0.05

3 讨论

近些年通过观察流行病学统计数据表明，妊娠合并子宫肌瘤的患者有逐年上升的趋势，再加上剖宫产手术台数也呈增加趋势，因此手术过程中对患者子宫肌瘤的检查也是极为常见的。传统临床中对于任何妊娠合并子宫肌瘤的处理只是对带蒂浆膜下子宫肌瘤和靠近剖宫产子宫切口并且容易被剔除的肌瘤进行手术切除，其他情况都不会进行肌瘤切除手术[2]。但是近几年随着剖宫产手术技术逐渐趋于成熟，学者与专家逐渐也对传统治疗方法提出了质疑。而目前大多数医学工作者认为可以根据患者自身具体情况在剖宫产时有选择性的同时实施子宫肌瘤切除术。本研究资料充分表明如果足月妊娠患者术中发现子宫肌瘤，并且该肌瘤容易剥离且有着较为清晰的边界，是可以同时进行剖宫产术与子宫肌瘤切除术的，此类情况并不会导致手术难度的增加。Kaymak等借助于具有前瞻性的随机研究对照发现，在剖宫产手术过程中一同切除子宫肌瘤并不会对患者身体带来影响或是引发其它并发症[3]。在本次研究过程中对实验组与对照组的手术时间、产褥病率以及出血量、术后留院时间等进行了分析比较得出实验组的手术时间比对照组的手术时间稍长，两组差异具备统计学意义，P＜0.05。而两组患者在产褥病率、术中出血量、术后排气恢复时间、术后体温恢复时间以及术后住院时间等方面不存在统计学意义上的差异，P＞0.05。

针对妊娠合并子宫肌瘤的患者来说可以将剖宫产指征适当予以放宽，对于有凝血功能障碍或者合并有严重心脏病的患者在进行剖宫产手术的过程中应当酌情尽量将子宫肌瘤切除。本研究中的患者均采取缩宫素注射在肌瘤基底部以及肌瘤四周，这样可以将较大肌瘤剥离变得更容易一些，并且出血量也会大大减少。值得我们注意的是在进行切除手术时切口不能过大，旨在保证肌瘤可顺利剥离便可，并且在进行缝合前不能切除过多的肌层组织，不然会在子宫恢复过程中造成子宫缩小。在用8字缝合关闭瘤腔以及对基底部进行结扎外也要将切口用连续褥式锁边进行缝合，这样既可以避免死腔的出现，又能避免术后粘结现象的出现。然而对于术后肌瘤切口距离胎儿非常近时，四周会出现大量充盈怒张的血管，所以在患者分娩前再一次进行8字间断缝扎，这样可大大减少患者分娩时的出血量。如果在近宫角部发现较大的肌壁间肌瘤，往往会在切除的过程中有着相对大的出血量，应当由经验丰富的医生将肌瘤快速的切除，并且迅速的关闭缝合瘤腔以防止过多的失血量。

现如今国外的医学工作者倡导通过应用止血带把骨盆漏斗韧带血管和子宫动脉血管阻断，这样有助于失血量的有效减少。然而对于那些位于子宫下段的肌瘤及子宫增大的病例不主张使用止血带，在剖宫产同时行子宫肌瘤切除术中是否可以使用止血带还需要进一步加以探究。在一篇非随机的前瞻性研究中对任何合并子宫肌瘤的52例患者因产前指征而实施剖宫产术同时将双侧子宫动脉结扎的治疗效果与妊娠合并子宫肌瘤但只实施剖宫产术的22例患者进行比较，经术后随访发现子宫动脉结扎组的最大肌瘤体积大约平均有45%的缩小，并且没有明显的影响到患者以后的生育能力，这为妊娠合并子宫肌瘤实施剖宫产手术的患者提供了全新的选择，但是该治疗方案仍然需要大量的临床研究。Sapmaz等认为在实行剖宫产手术同时切除子宫肌瘤的过程中应当采取子宫动脉上行支结扎或者采用止血带，但产后止血带组出血量明显增多，这是因为止血带仅仅暂时应用于术中[4]。本研究中的实验组中共有6例患者为粘膜下子宫肌瘤，6例患者均是在术前发现3～4cm直径的肌瘤并在剖宫产中进行了子宫肌瘤切除手术，从而避免出现术后产褥感染和产后大出血的现象，并且同时有效预防了粘膜下肌瘤恶性病变的出现。然而需要我们注意的是在完成对宫腔检查之后，手术医师要立即更换手套，这样在切开宫腔之后既不会造成妊娠子宫破裂的发生和增加其它并发症的风险，也减少了术后发生子宫内膜异位症的可能性。

综上所述对于有着丰富经验的妇产科医生来说，可以切实结合患者的实际情况，在剖宫产手术的同时有选择性的实施子宫肌瘤切除术。本人也认为此方案在一定条件下是安全、可行且必要的，不会导致患者痛苦的增加，相反还可以减轻甚至消除患者日后带瘤生活的压力以及子宫肌瘤择期手术的心理负担。即使剖宫产手术的同时切除子宫肌瘤在一定程度上会使手术时间延长，但这并不会增加手术难度和术中出血量，也不会增加术后出现并发症的风险，相反在适当的条件下行剖宫产同时切除子宫肌瘤手术，在一定程度上有助于降低二次手术率，有助于产后子宫复旧，有助于提高患者预后效果，应值得在临床上推广及应用。

[1]徐晓红.剖宫产同时行子宫肌瘤切除340例临床体会[J].中国全科医学,2010,32(3):34-36.

[2]林还珠,苏小峰,何美清.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术安全性分析[J].中国医药,2011,6(4):39-41.

[3]黄利兰,邹清如,黄国清.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的临床效果观察[J].中国临床医生,2013,5(14):43-45.

[4]王丽华,张俊绘.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术105例分析[J].健康必读(中旬刊),2011,6(5):53-55.