两种内固定方法治疗骨肉瘤的效果比较

李学深，黄承夸①

（1.广西百色市右江区人民医院外科，广西 百色 533000 E－mail：448070538＠qq.com；2.广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院脊柱骨病外科，广西 百色 533000）

骨肉瘤的保肢手术方法报道很多，如特制人工关节假体置换、同种异体骨移植、带或不带血管蒂的自体腓骨移植等等，每种方法各有优缺点。但更多的报道显示，定制型人工假体置换术可立即恢复关节功能，早期并发症少，是骨恶性瘤切除重建的首选方法［1］。特制人工关节假体置换也有它的并发症，首先失败的主要因素是无菌性松动，其次人工关节感染也是特制人工关节置换失败的严重并发症之一，一旦发生感染，后果不堪设想，严重的常需截肢［2］。同时肿瘤的局部复发也不容忽视，如化疗肿瘤不消除常需行截肢手术。

随着外科技术以及假体设计等方面的长足进步，人工关节假体高交连聚乙烯的引入，根据肿瘤病变的长度定制个体化的假体，人工关节假体置换早期进行关节功能锻炼、早期负重，效果良好等［3］。而大块同种异体骨移植带锁髓内钉内固定术由于术后恢复较长，患肢负重较晚，关节恢复较慢等缺点，逐渐被人工关节假体置换术所代替。笔者自2009年1月～2013年4月，采用特制人工假体置换功能重建术和大块同种异体骨移植带锁髓内钉内固定术治疗骨肉瘤，临床疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组经X线片及CT三维重建、MRI检查，病理确诊后常规进行正规化疗2～3次，选取14例符合保肢治疗的四肢骨肉瘤住院病例，随机分为两组，治疗组8例，其中男5例，女3例，年龄11～24岁，平均16岁。其中股骨下端5例，胫骨端2例，肱骨近端1例。对照组6例，其中男4例，女2例，年龄15～45岁，平均22岁。其中其中股骨下端4例，胫骨端2例。两组在年龄、性别、病程、症状、肿瘤大小等差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 以右股骨中下段肿瘤切除＋人工膝关节假体置换术为例：麻醉成功后取平卧位、上止血带，常规消毒铺无菌巾，取右膝关节内侧手术入路，依次切开皮肤，皮下组织，浅、深筋膜，在肿瘤病变平面上方游离部分股内侧肌，游离髌韧带，向外侧掀开髌骨，显露膝关节，并游离膝关节内外侧附着韧带，切开前后交叉韧带及半月板。在膝关节后方，分别切断腓肠肌内外侧头，半膜肌腱，切断腘肌，显露腘动静脉及胫神经，游离腘动静脉，向近端游离并结扎腘动脉肿瘤滋养分支，结扎腘静脉分支直至股骨，并注意保护胫神经。据MRI定位股骨截骨平面据股骨髁平面近端16cm处，瘤外部分离断股四头肌，游离股骨后侧肌肉，剥开骨膜，显露股骨，线锯于截骨平面处截断股骨。股骨下段及股骨近端髓腔内组织留送病理检查。依次清理胫骨平台，股骨近端髓腔，扩髓后，安放骨水泥型人工膝关节肿瘤型假体，对位对线良好。松开止血带，彻底清洗、止血、逐层缝合肌肉，置引流管引流，清点器械无误，逐层关闭切口。手术顺利，麻醉效果理想，失血约1000ml，术后安返病房。

1.3 术后处理 术后静脉营养支持，早期对患肢进行关节功能锻炼，同时鼓励患者早期负重。术后3周开始进行化疗，连续5～8个疗程。

1.4 评价标准 按照Enneking法评定功能［4］，见表1。

表1 Enneking肢体恶性肿瘤保肢术后功能评价系统

1.5 统计学方法 运用SPSS 14.0统计学软件进行分析，量值之间的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组14例患者均成功完成手术，治疗组8例中，Enneking评分≥23分5例，15～22分2例，＜15分1例，优良率达到87.50%。膝关节平均活动度为伸0°、屈90°～135°。对照组6例患者≥23分3例，15～22分2例，＜15分1例，优良率达到50.00%。膝关节平均活动度为伸－10°、屈65°～100°，其中1例骨移植不愈合而截肢，3例膝关节功能不全，1例出现肺部转移而死亡。两组手术时间、术后关节功能、住院时间、恢复正常生活时间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗结果的比较

3 讨论

在20世纪70年代以前，大部分骨肉瘤患者均采用单纯手术治疗，骨肉瘤的治疗效果很差，其远期生存率仅为20%～30%左右。相当一部分患者进行了根治性截肢，80%病例发生肺转移而死亡。现代肿瘤学认为骨肉瘤是一种全身性的癌症，患者就诊时80%已经微小癌症病灶全身血液转移［5］。近20年以来多数骨肿瘤专家学者提倡术前大剂量全身化疗，即新辅助化疗，产生治疗新模式：术前化疗＋手术治疗＋术后化疗，以手术为主，化疗以及区域性介入化疗为辅的治疗方案，骨肉瘤的5年生存率已达到60%～70%［5］。

手术治疗分为截肢术及保肢术。由于新辅助化疗的有效开展，骨肉瘤的保肢术迅速发展，已经成为骨肉瘤治疗的主流。目前主要的保肢手术重建方法有：①定制人工关节假体；②异体骨关节移植；③人工假体－异体骨复合体；④游离的带血管蒂腓骨或髂骨移植；⑤瘤段灭活在植入；⑥可延长式人工假体；⑦下肢旋转成型术。

大块同种异体骨移植带锁髓内钉术和定制人工关节假体置换术是目前临床上重建四肢骨与关节恶性肿瘤最常用的两种方法。同种异体骨移植的关节由于术后关节活动锻炼较晚，容易出现关节功能不全、异体骨骨折、骨不连早期发生率高、骨性关节炎、排斥反应、感染率高等缺点；而人工关节假体置换手术方法简单、效果好，假体可个体化定制，可早期进行关节功能锻炼和早期负重等［6］。故肿瘤切除后采用特制人工关节假体技术进行重建可作为骨肿瘤医生的优先选择。

［1]牛东生，白志刚，孙玺淳.特制人工关节假体在四肢恶性骨肿瘤保肢治疗中的临床研究［J］.中国骨肿瘤骨病，2010，9（4）：303－305.

［2]吴延义.肿瘤型人工关节在恶性骨肿瘤保肢中的应用［J］.安徽医药，2012，16（4）：509－510.

［3]肖砚斌，许建波，马翔，等.特制型人工假体在肱骨近端恶性肿瘤保肢治疗中的应用［J］.昆明医学院学报，2010（10）：75－78.

［4]宋华荣，王黎明，顾强荣，等.12例定制型人工关节置换治疗股骨远端肿瘤［J］.医学研究生学报，2010，23（8）：841－844.

［5]徐万鹏，李佛保.骨与软组织肿瘤学［M］.北京：人民卫生出版社，2008.

［6]唐顺，郭卫，杨荣利.骨肿瘤人工关节保肢术后继发截肢的回顾性研究［J］.中国骨与关节外科，2013，6（3）：200－204.