氯吡格雷联合瑞舒伐他汀钙及优质护理对短暂性脑缺血的疗效评价＊

庞贺春，刘向荣

(1. 北京市大兴区人民医院神经内科，北京 102600; 2. 首都医科大学宣武医院脑血管病研究室，北京 100053)

短暂性脑缺血(TIA)是伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在30 min 内完全恢复，但常有反复发作，并进展为脑梗死[1]。抗血小板聚集是TIA 的主要治疗手段，基础用药为阿司匹林肠溶片，通过抑制血小板聚集而起到抗栓作用[2]。瑞舒伐他汀钙通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶而抑制胆固醇的生成，使动脉粥样硬化斑块逆转，稳定斑块状态，使血小板不易聚集[3]。笔者比较了氯吡格雷联合瑞舒伐他汀钙与单独使用阿司匹林治疗短暂性脑缺血的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择大兴区人民医院2012 年8 月前收治的TIA 患者95 例，均为首次发作;年龄43 ～75 岁;男53 例，女42 例;临床表现为对侧肢体无力，笨拙，偏侧舌头或面部针扎样感觉，同时伴有眩晕、共济失调、复视等功能性障碍;伴有高血压21 例，糖尿病13 例，高血脂20 例[3];排除近期外伤及有手术史患者。经患者及家属填写知情同意书后，按入院顺序将95 例TIA 患者随机分成对照组48 例和治疗组47 例。两组患者的一般资料比较见表1，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均给予基础治疗，包括加强户外锻炼、低盐饮食、调节生化血液指标;对照组加用阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，批号为BJ11779，规格为每片100 mg)100 mg/d;治疗组在对照组基础上给予硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲安万特制药有限公司，批号为2A695，规格为每片75 mg)75 mg/d，以及瑞舒伐他汀钙(浙江京新药业股份有限公司，批号为1206221，规格为每片10 mg)10 mg/d 睡前服用。疗程均为14 个月。治疗第7 个月时，实施优质护理行动，针对TIA 患者的意识障碍、行为功能缺失、自我照顾能力差等特点，采取预防式的针对性护理服务，包括给患者提出合理的饮食建议，为患者安装安全护栏，张贴温馨提示卡，走廊全部安装扶手，重症患者由陪检护士陪同，创造安全舒适的病房环境，保持病房清洁，阳光充足，对于吞咽困难的患者给予进食指导等。

1.3 疗效判定标准

两组患者每2 周进行1 次实验室检查，进行疗效评定[4]。痊愈:治疗14 个月后，从未复发，各项指标明显好转，临床症状明显减轻，与正常同龄人有相同的生理功能;显效:治疗14 个月后，复发率小于25%，生化血液指标接近正常，凝血指标正常，症状减轻;有效:治疗14 个月后，复发率在25% ～50%，临床症状有所控制;无效:复发率大于50%或较以前增加，症状未得到有效控制，头颅CT 检查发现有新的病灶，有脑卒中、脑梗死发生。以前三项合计为总有效。分别比较两组患者治疗前后发作次数，以及血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等检查结果。对于优质护理，采取满意度调查的方法，即患者对饮食、护理、病房环境等方面的满意度作出评价，分为非常满意、一般满意、不满意3 个等级，以非常满意和满意计为总满意。并统计医疗纠纷发生情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0 统计软件进行处理。计量资料组间比较应用两独立样本t 检验;计数资料组间比较应用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效及生化指标

结果见表2 和表3。

表2 两组患者临床疗效比较

表3 两组患者生化指标比较(± s)

表3 两组患者生化指标比较(± s)

注:与本组治疗前比较，＊P ＜0.05;与对照组治疗后比较，#P ＜0.05。

PLT(×109/L) PT(s) APTT(s) TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L)组别对照组治疗组t 值P 值治疗前235±34.2 229±41.5 0.770 0.443治疗后220±29.5＊158±31.2＊#11.720 0.000治疗前11.3±2.6 11.2±2.4 0.195 0.846治疗后12.9±3.6＊14.1±2.5＊#-4.239 0.000治疗前34.2±2.1 33.5±2.2 1.587 0.116治疗后35.2±2.6＊39.8±2.6＊#-9.559 0.000治疗前5.73±1.24 5.62±1.53 0.385 0.701治疗后5.63±1.25 4.55±1.31＊#4.112 0.000治疗前1.75±1.12 1.65±1.22 0.416 0.678治疗后1.62±1.03 1.15±1.08＊#2.171 0.032治疗前3.15±1.31 3.23±1.25-0.304 0.761治疗后3.10±1.30 2.34±1.08＊#3.096 0.003

2.2 优质护理效果评价

共发出评价卡95 份，收回95 份，有效95 份。实施优质护理后，患者对我院神经内科的护理服务质量、医护人员态度、饮食指导、医院病房设施及科室总体布局环境的满意度大大提高，与实施前比较差异有统计学意义(P ＜0.05);实施后医疗纠纷大大降低，与实施前比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表4。

表4 优质护理前后患者对院方的评价比较[例(%)]

3 讨论

TIA 是由于某种原因造成的一过性、短暂性供血不足，会引起局部病灶即局部的神经功能损害，是脑梗死发作的先兆。TIA的发作有些可以痊愈，有些可以完全缓解，有些会复发，症状一般会在24 h 内消失。TIA 的诱发高危因素包括不良的生活习惯，如吸烟、酗酒以及一些基础慢性病(如冠心病、高血脂、糖尿病、高血压)，故TIA 的预防极其重要。

TIA 的发病机制目前尚无确切、完整的阐述，有血流动力学异常学说、盗血综合征学说、微栓子学说、炎症学说、动脉粥样硬化学说[5]，而大多数研究人员认为其中的微栓子学说或血栓栓塞学说可以解释TIA 的发病机理，即所谓的微栓子是颈动脉粥样硬化后生成的血栓，血栓来自病变的血管或心脏。动脉粥样硬化的斑块形态、大小和颈动脉狭窄程度是TIA 发生的关键因素，故抗血小板治疗是TIA 的基础治疗。阿司匹林已被广泛应用，有些频繁、反复发作患者更应首选阿司匹林。他汀类调脂药对抗动脉粥样硬化有良好的疗效，可有效降低TC 及TG 水平，降低血黏度，有利于消除动脉粥样硬化斑块中的脂质。

氯吡格雷可抗血小板聚集，是一种二磷酸腺苷受体阻滞剂。氯吡格雷在对抗一级缺血事件中的危险率低于阿司匹林，同时对于阿司匹林耐受或有禁忌的患者可选择氯吡格雷替代[6]。临床研究显示，氯吡格雷可应用于动脉粥样硬化患者中防治脑卒中、心肌梗死、脑梗死等急性缺血疾病[7]。瑞舒伐他汀钙作为新一代调血脂药物，主要作用于肝部促进LDL 代谢分解，抑制极低密度脂蛋白(VLDL)的合成，由此降低LDL 和VLDL 的总水平[8]。基于瑞舒伐他汀钙对LDL 和VLDL 的有效作用，可应用于老年患者且不需调整剂量，可以稳定和逆转动脉粥样硬化斑块。氯吡格雷联合瑞舒伐他汀钙不仅可以调节血脂，降低TC 和TG 水平，降低PLT，延长PT 和活化部分APTT。同时可以消除炎症，稳定动脉粥样硬化斑块，防止血小板聚集，溶解血栓，使TIA 发作后得到有效控制。本研究结果显示，联合用药还可有效防止TIA 的复发，明显降低TIA的发作频率，降低脑梗死、心肌梗死及其他缺血性事件的风险。

由于TIA 以中老年患者为主，年龄偏高，多数合并高血压、糖尿病、高血脂等基础病变，多有记忆力减退、意志消沉、自信心不足等症状，且伴有意识障碍、言语不清、肢体行动能力差、吞咽困难、易感染吸入性肺炎等。为了提高TIA 患者的生活质量，优质护理服务起到了很好的效果。安全护栏降低了行动不便患者坠床的风险，饮食指导改善了患者吞咽困难的弊端，提示患者家属注意一旦呛到极易患呼吸道感染，故一定要注意看护;指导患者合理膳食，并少食盐类、胆固醇类食品，使患者从饮食上减小发病几率;对于长期卧床、瘫痪的患者，给予气垫床并定期擦背，有效降低了患者褥疮的发生;时刻观察患者的思想变化及身体反应，从心灵上去体贴、关心患者，打消他们的自卑感和失落感;一对一护理，保证了责任到人。通过优质护理服务，患者对护理、饮食、病房环境的满意度提高，医疗纠纷发生率降低，明显提高了患者的生存质量。本研究结果表明，优质护理对于临床治疗有重大意义，医院将继续把优质护理服务应用于其他神经内科患者，使更多的患者得到优质的护理。

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