癫痫持续状态47例临床护理路径变异的因素及对策

2014-07-23叶小云姚梅琪汤巧敏

护理与康复 2014年3期

叶小云，姚梅琪，汤巧敏

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

2009年，卫生部推出临床护理路径以来，全国各地开始了临床护理路径实践。临床护理路径的变异是指患者在接受诊疗护理过程中出现偏离路径程序或在沿着临床护理路径接受诊疗过程中出现偏差的现象［1］。根据变异来源不同，变异可分为与医护人员相关的变异、与系统相关的变异、与患者相关及疾病转归的变异，并有正性变异和负性变异之分［2］。2011年7月至2013年6月，本院神经内科对91例癫痫持续状态患者按临床护理路径护理，其中47 例发生变异而退出临床护理路径。笔者回顾性分析47例患者的临床护理路径变异因素，并提出对策，现报告如下。

1 临床资料

纳入符合临床护理路径变异定义［1－3］的患者47例，男37例，女10例；年龄18～46岁，平均年龄（31.1±8.1）岁；惊厥型42例，非惊厥型5例。

2 变异因素分析

按2010年卫生部临床路径试行方案中关于变异来源和因素的四分类标准，即医院系统因素、医护人员因素、患者主观因素、患者疾病因素，由课题组设计检查表，检查表的内容包括患者姓名、入院时间、出院时间、变异时间、变异名称、变异的主要原因、变异性质（正性／负性）等。将入组病例填于检查表中，所获相关数据作描述性统计分析。

2.1 变异性质 47 例资料中，正性变异3 例（6.38%），包括提前安排检查、患者要求提前出院；负性变异44例（93.61%），包括医务人员检查管理不到位、交流沟通不畅、患者的疾病并发症需要会诊处理、患者不配合治疗护理等导致治疗时间延长或改变治疗方法。

2.2 变异来源 47 例变异资料中，患者本身因素28例（59.57%）、医务人员因素13例（27.66%）、医院系统因素6例（12.77%）。

2.3 变异原因见表1。

表1 47例癫痫持续状态患者临床护理路径变异的原因

2.4 癫痫持续状态临床护理路径变异的分析

2.4.1 与患者相关的负性变异本资料显示，与患者相关的负性变异有25例（53.19%），包括患者疾病变化所致的变异和主观原因所致的变异。本病起病较急，导致患者、家属没有充分的住院准备，本组2例因患者、家属开始时拒绝住院治疗而推迟入院。另外文献认为，癫痫持续状态病因复杂，持续的癫痫发作不仅引起脑神经元死亡，而且还可引起感染、电解质紊乱、酸碱平衡失调、呼吸循环衰竭、肝肾功能衰竭及意识、行为的改变和治疗依从性下降等问题，因而存在许多不确定的因素影响病情。本组6例患者出现高血钾、高血糖、尿素氮增高、心律失常等问题需请内分泌科、肾内科及感染科会诊，5例出现并发症需处理，要求增加检查2例，未作部分检查1例，不配合治疗护理1例，认为病情未完全恢复推迟出院2例，由此导致未能按正常路径治疗和护理。

2.4.2 与医务人员相关的负性变异医务人员的诊疗技术水平、工作态度、沟通技巧等可使临床护理路径产生变异。本组13例变异来源于医务人员，其中主要是护患沟通不良和检查管理不到位。由于本院主要收治外地转入的疑难重症患者，部分患者听不懂普通话，因此在语言沟通上存在一定困难，导致延误诊疗而发生变异；在健康教育中，责任护士不会使用方言，使患者及家属对健康教育内容一知半解，引起临床路径的偏差产生变异。本组1例变异因医生未及时开具检查单而发生，虽然属于偶然事件，但这与医务人员工作态度、责任心仍有关系。

2.4.3 与医院系统有关的负性变异本组6 例（12.77%）的变异原因是由于医院系统引起，其中4例是CT 机器故障导致检查延迟，2例由于周日未能进行脑电图复查而延迟。文献认为［3］，此类变异大多是可以避免的。

3 对策

3.1 改进临床护理路径内容临床护理路径是依据每日护理计划标准所设定的住院护理图式［4，5］。但其中的“标准”是人为的，受到制定者主观因素、环境条件等影响，不可能是尽善尽美的。随着社会的进步、医学的发展、护理技术的不断改进，旧路径会不适应新形势，就会出现变异。及时、有效的变异分析和处理，无论对纳入临床路径管理的患者还是对实施临床路径的科室都至关重要。因此在实施临床护理路径过程中，应阶段性地分析变异，针对不同变异的原因，结合实际采取相应的修改。如路径中患者入院时备吸引器、氧气和压舌板的措施在实施过程中对癫痫患者的急救产生一定影响，予修改为在患者入院前即备好吸引器、氧气装置和压舌板、微泵，以提高抢救成功率；路径中健康教育效果的评价一般在宣教后次日完成，导致1例因未理解而产生变异，予修改为健康教育评价在宣教当天完成，对未达标者及时进行再宣教，从而保障临床路径的有效性和先进性。

3.2 建立完善制度在实施临床护理路径的同时，建立严格的执行制度及责任追究制度，对于不按照规定执行的个人或部门给予相应的处罚，以保证各部门相互协调与合作，只有这样才能保障临床护理路径的有效实施，减少各种变异情况的发生。在制度建设中，还需要在全院范围内建立临床护理路径管理制度，包括路径的组织管理、成员职责、路径实施流程、变异记录规范、变异处理规范等，监督检查临床护理路径的运行状况，对于出现的缺陷要及时纠正，如针对控制癫痫发作药物由配置中心送至病区路途花费时间长的原因而导致路径实施缺陷，经过讨论并与药剂科沟通，在病区内增加备用药品“咪唑拉啶注射液”，以确保及时有效用药；针对周日未能进行脑电图检查导致变异则通过周日脑电图室设立备班人员，需要时由病区医生电话通知其到医院，以及时完成检查；制定大型仪器的保养、维修制度，避免因设备故障而导致变异。

3.3 加强护患沟通李亚平［5］提出，29.78%的变异是不可控的，主要和患者的思想观念、对疾病的认识以及疾病的特异性和身体的特异性有关，这部分变异只能采取一些措施，如做好对患者的宣教、建立良好的医患关系、提供优质服务等，尽量减少变异。患者虽然是临床护理路径实施的最大受益者，但也是临床护理路径实施的承受者，患者的依从性对临床护理路径的实施有着不可忽视的影响。通过加强护患沟通，有效地进行健康教育，让患者理解实施临床护理路径的目的，积极配合护理人员，从而使临床护理路径顺利实施。

3.4 提高护理人员素质强化患者与服务对象至上的服务理念，通过职业道德教育提高护理人员责任心，不折不扣地按照路径要求实施护理服务；对患者关心、体贴，在尊重患者习俗的基础上，设身处地为患者着想，使患者对医院、对医护人员产生信任感，愿意配合临床护理路径的实施。