程序性镇静策略在ICU 机械通气患者中的应用

王 楠，朱瑞斐，王小青，杨伟英，娄瑛巧

（浙江省台州医院，浙江台州 317000）

在ICU 机械通气是最重要的生命支持手段之一，但机械通气患者病情通常较为严重，并常出现焦虑、烦躁不安、疼痛不适，给患者带来谵妄、人机对抗、睡眠障碍等不良后果。临床上多用镇静治疗来减轻患者焦虑、疼痛和不适感，减少氧耗，增加呼吸机的同步性和保障患者的安全，降低不良事件的发生［1］。但是不合理的镇静会增加患者谵妄发生的危险性，延长机械通气时间和ICU 住院时间［1］以及增加呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率［2］。合理的镇静策略是目前国内外学者的研究焦点。程序性镇静是以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛的监测与评估、每日唤醒和镇静镇痛的撤离四个环节。2013年1月至10月，本院ICU 将程序性镇静应用于机械通气患者，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：在ICU 机械通气时间＞48h并使用镇静剂患者，年龄18岁以上，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥18分；排除伴有严重神经、肌肉疾病（如重症肌无力等），严重颅脑外伤患者，意识障碍、血流动力学不稳定，吸毒、酗酒、阿片类或苯丙胺类药物依赖者，精神疾病的患者，长期应用镇静催眠药物的患者，孕妇。符合纳入标准患者30例，按随机数字表分为观察组和对照组各15例。观察组男9例、女6例；年龄48～78 岁，平均年龄（64.5±12.5）岁；APACHEⅡ评分（22.5±4.3）分；呼吸衰竭7例，急性心肌梗死2例，多脏器功能障碍综合征（MODS）3 例，中毒2 例，感染性疾病1 例。对照组男10 例、女5例；年龄54～84 岁，平均年龄（68.1±10.9）岁；APACHE Ⅱ评分（23.8±3.7）分；呼吸衰竭5例，创伤性疾病2例，急性心肌梗死2例，MODS 2例，感染性疾病3 例，外科术后1 例。两组患者在性别、年龄、APACHEII评分以及病种等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 镇静方法

1.2.1 镇静药物 两组患者均使用咪达唑仑（或丙泊酚）和芬太尼联合镇静镇痛，按常规每日清晨定时停用所有镇静药物，进行每日唤醒，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药剂量的1.5倍开始，重新给予镇静，达到目标镇静深度后，减至原镇静剂量，镇静镇痛药物的撤离按照每日10%～25%剂量递减至撤离。

1.2.2 镇静方式及策略

1.2.2.1 对照组 采取传统镇静方式。用Ramsay［3］评分系统每3h评估1 次，根据医嘱调整镇静剂的剂量，并及时记录。

1.2.2.2 观察组 采取程序性镇静策略。用ATICE镇静评分系 统［4］每3h 评 估1 次，并 根 据ATICE评分情况按流程图（见图1）调整镇静剂的使用剂量。参与程序性镇静的护士均经过专业化培训，熟练掌握上述镇静评估方法，并为每例患者建立完备的个人护理档案，记录镇静评分和镇静药的种类及剂量。

图1 程序性镇静实施流程图

1.3 评价指标 统计患者机械通气时间、ICU 住院日、非计划拔管发生例次，VAP发生例次由医院感染管理小组成员按VAP诊断标准确定。

1.4 统计学方法 用SPSS 18.0软件处理数据，计量资料用±s）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料均用绝对值和百分数表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者机械通气时间及ICU 住院时间比较 见表1。

2.2 两组患者VAP和非计划拔管发生例次比较 见表2。

表1 两组患者机械通气时间及ICU 住院时间比较d

表2 两组患者VAP和非计划拔管发生例次 例次

3 讨 论

3.1 程序性镇静策略可使机械通气患者维持在理想的镇静水平 程序性镇静策略是由床边护士定期持续的对患者进行ATICE 镇静评分，按详细的作业指导流程，及时调整药物剂量，镇静不足与过度的发生概率相对减少。ATICE评分系统包括镇静、呼吸机同步性、面部放松、觉醒和理解能力五个组成部分，前三部分构成“耐受单元”，后两部分构成“意识单元”。ATICE评分系统对其每个组成部分均有理想的镇静评分标准，便于护士对患者镇静程度的判定。对照组护士根据经验按医嘱调节镇静镇痛剂的剂量，并采用Ramsay 评分系统，该系统缺乏特异的描述指标，不能对各个分级进行明确的界定，并且未涉及躁动的评估，也未关注到人机同步性［5］，导致镇静不足与镇静过度在不同时期均存在。本研究结果显示，观察组患者机械通气时间、ICU 住院时间均少于对照组，两组比较差异有统计学意义，说明程序性镇静是较为合理的镇静策略。

3.2 局限性 MacLaren等［6］、Brattebo等［7］先后进行了有关程序性镇静能否改善临床后果的多个研究，均取得了令人满意的结果；但近年Yiliaz等［8］、Arias－Rivera等［9］的研究报道显示，程序性镇静策略可以降低意外拔管发生率，但在机械通气时间、ICU 住院时间和医院住院时间以及镇静剂的使用剂量的研究上存在分歧。本研究结果观察组VAP及非计划拔管发生率虽低于对照组，但差异无统计学意义。分析原因可能与样本量不足有关，另一原因由于护士数量不足以及工作负荷过重，且没有一个理想的统一镇静评分系统也可能导致不同研究结果。程序性镇静方案的实施对ICU 医护人员提出了更高的要求，需要进行专业化的培训、有丰富的经验，使医务人员对患者作出准确的、个体化的评价，合理调节镇静药物剂量，维持患者于理想的镇静水平。

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