“坏”胆固醇变“好”了？

柳斌

健康的动脉血管，管壁平滑，血流通畅。当血液含有过多胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；初期血管内壁出现脂质沉积，令血管向外肿胀，此时，血脂异常这个“无声的杀手”已将动脉粥样硬化病变悄悄地潜藏在人体内。随着脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

“坏”胆固醇，依然坏

LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要危险因素，是引发冠心病及其相关致死、致残风险的主要原因，它也因此被称为“坏”胆固醇。积极降低LDL-C能更有效地防治冠心病，这一点毋庸置疑。

流行病学资料显示：胆固醇每降低1%，冠心病危险性便降低2%。但目前国内控制血脂异常的现状很不令人满意，1999年对北京、广州、上海16家大型医院的1000例血脂异常患者调脂治疗的调查研究发现，只有10.1%的患者血脂控制在理想水平。分析认为，这可能与以下3方面原因有关：1.血脂异常的患者，因本身没有症状，或缺乏对疾病的认识，或治疗不彻底等，导致不配合治疗。2.药物的选择不合理。3.目标血脂水平未能达到。

药物治疗是调脂的重要手段之一，他汀类药物是其中应用最广泛的一类调脂药，20年的循证历程奠定了其在动脉粥样硬化性疾病一级和二级预防中的基石地位。然而，他汀类药物必须长期服用才能获益，因此，除了疗效之外，其长期用药的安全性越来越受到关注。对于如何处理血脂异常患者服用他汀类药物后产生的肌痛，以及更为严重的肌溶解，目前临床上还没有相关共识。

调脂原则：达标为主，因人而异

“坏”胆固醇需要控制，然而近20年，关于调脂是否需要量化的问题一直争论不休，没有定论。但大家已经达成部分共识，那就是调脂治疗是必不可少的，同时应把握“达标为主，因人而异”的原则。

应注意根据血脂异常的病因及类别，并结合调脂药物的作用特点，以及人们的经济状况和药物价格、市场供应等情况，选择适宜的药物。另外，在应用中还要考虑患者的年龄、健康状况以及药物的毒副作用等来选择不同药物。

老年人可首选一些无毒副作用且调脂作用相对弱些的药物，如弹性酶、血脂康、烟酸等；工作较忙，难以保证一日数次服药的中年人尽可能选每天仅服1次的长效制剂，如洛伐他汀、辛伐他汀等；对于使用一种调脂药不能取得良好效果的可考虑联合使用几种不同作用机制的调脂药物，以增强疗效。

调脂药物的实际应用需综合分析，做到用药个体化，以便用较少的药物、较小的剂量，争取最好的效果。有鉴于此，患者应接受医生的指导，不要盲目用药。

用药以外：饮食是基础，运动亦重要，定期做检查

实践证明，不考虑饮食调理和运动锻炼，希望单纯使用调脂药物来达到较好的调血脂目的，几乎是不可能的。“富足”的膳食，即高饱和脂肪、高热量、高糖膳食，会使得血清胆固醇、甘油三酯水平升得很高。如果不改变这一不良膳食结构，再好的调脂药也无法将血脂调节至满意水平。

因此，控制血脂异常必须首先开展饮食疗法，并以此作为基础治疗手段。饮食疗法的目的在于控制血清胆固醇和甘油三酯水平，以利调脂药物发挥良好作用。血脂异常患者每日胆固醇摄入应在300毫克以下，少食高饱和脂肪和高糖的食品，并注意控制每日摄入的总热量在150千焦/公斤体重以下。

运动疗法亦是控制血脂异常的基础疗法之一，研究业已证明，经常性地运动锻炼可增加胆固醇的降解，加速乳糜微粒的清除。

值得一提的是，定期检查血脂及时调整药物也很重要。

一般来说，调脂药物需要长期服用，时间至少在1～2年以上，有的甚至需要终生服用。长期服药者可3～6个月复查1次血脂、肝肾功能，还应定期复查血尿酸水平，以便及时调整剂量或更换药物。当血脂接近目标水平时可适当减少剂量。如果使用调脂药物治疗后血脂仍偏高，应先检查并改善饮食及运动情况，以期增进药物的疗效，必要时联合用药。一旦服药中出现肝肾功能不全的表现，应及时减量或停药，并给予相应的必要处理，以保证用药安全。

【编者】新指南更为简洁，更具可操作性，但相对来说更适合美国人群。对于我国而言，本指南可用于学术探讨与相关指南修订的参照，但其推荐建议不宜直接用于我国临床实践，我国现行的血脂异常防治指南仍是日常临床工作的基本指引。

另外，由于遗传学差异，我国人群应用他汀治疗的疗效、安全性、耐受性与欧美人群有所不同。正如该指南所述，亚裔人群选择强效他汀治疗应更加谨慎。盲目追求高强度、大剂量他汀治疗可能会降低获益风险比。endprint