急性中风7天内，不急降血压

陈国伟

脑血管病已成为我国人群最重要杀手，据统计，每16秒就有1个人发生脑卒中，每19秒有1人死于卒中！我国每年卒中的死亡人数，几乎相当于全部发达国家卒中人数之和，且有逐年增多趋势，应当引起高度重视。

卒中又可分为出血性和缺血性，其中缺血性约占80%。

卒中的病因很多，但高血压往往是其中的罪魁祸首，无论出血性还是缺血性卒中，患者在急性期常有反射性血压升高，约80%患者可在24小时内升到160/95 mmHg，甚至更高。马上降压，看起来十分有必要。

然而，对于卒中早期要不要降血压，迄今为止尚有争议，这是因为急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验的足够证据。理论上，缺血性卒中急性期降压治疗能减少血管损伤、脑水肿及新鲜梗死区向出血转化，但降压过于积极，又可能导致梗死区的血流灌注不足，低灌注将造成神经损害加重，尤其是血流依赖性卒中者，如伴有颈动脉和/或脑动脉严重狭窄者，对血压的需求往往更为迫切，在卒中发生后7天内必须保持足够灌注，直到侧枝循环建立。

因此，在急性卒中发病7天内，不应常规降压治疗。

最近有美国学者认为，因卒中多发生在原有高血压的患者，由于多年高血压对血管壁的影响，卒中急性期迅速降压并不能逆转急性卒中的远期疗效，即往有高血压者应将血压维持在160～180/100～105 mmHg，无高血压者维持在160～180/90～100 mmHg，只有当血压不低于200/105 mmHg，才可以谨慎降压治疗。

我国2010年高血压治疗指南指出，急性缺血性卒中，若患者适合实施溶血栓治疗者，则溶栓前应将血压控制在小于185/110 mmHg。最近也有人提出应控制在小于180/100 mmHg为好，溶栓后24小时内血压维持在180/100 mmHg左右。

通常，急性缺血性卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压不低于180 mmHg或舒张压不低于100 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，否则一般不予降压，而应先处理患者紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐或颅内压升高等情况，降压的合理目标是24小时内血压降低15%左右。有高血压病史且正在服用降压药者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始用降压药。

我国台湾提出，缺血性卒中急性期收缩压小于220 mmHg或舒张压小于120 mmHg，可以不用立即用药，收缩压大于220 mmHg或平均动脉压大于150 mmHg可谨慎降压治疗，一般情况下，脑卒中病情平稳1周才开始降压治疗，先从单药开始，逐渐降到目标血压。

我国高血压指南认为，急性脑出血患者，如果收缩压大于200 mmHg或平均动脉压大于150 mmHg，要考虑用持续性静脉滴注降压，并密切监测血压；若收缩压大于180 mmHg或平均动脉压大于130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则可考虑用间断或持续静脉给药轻度降低血压，如将平均动脉压控制在110 mmHg左右，或目标血压为160/90 mmHg，并密切观察病情变化。

但2013年欧洲高血压指南提出，无论血压情况如何，急性卒中（包括出血性和缺血性）发生后第1周都不推荐降压治疗！最近有人研究发现，急性卒中患者入院时血压水平呈“J”型关系，入院时收缩压在160～199 mmHg死亡率最低，收缩压小于160 mmHg和大于200 mmHg死亡率都升高！

因此，卒中急性期血压降不降众说纷纭，仍需继续探讨，至于将收缩压控制在160～199 mmHg是否合理，只能见仁见智了。