MRI平扫+LAVA技术对门静脉海绵状变性的诊断应用

1.辽宁省瓦房店市第三医院影像科(辽宁 瓦房店 116300)

2.辽宁省瓦房店市中心医院CT、MR科 (辽宁 瓦房店 116300)

3.辽宁省大连市中心医院放射科(辽宁 大连 116033)

郝春娟1 王 旭2 秦成伟3

MRI平扫+LAVA技术对门静脉海绵状变性的诊断应用

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郝春娟1王 旭2秦成伟3

目的 探讨MRI平扫和肝脏快速容积成像(LAVA)技术在门静脉海绵样变性(CTPV)的诊断价值及临床意义。方法分析23例经临床证实的CTPV患者的MRI平扫、动态增强LAVA技术横轴位、冠状位及3D-MIP重组图像的表现及特征。结果CTPV的MRI平扫及增强LAVA技术可见门静脉增粗、栓塞或狭窄、部分或完全闭塞，肝门部门静脉周围可见迂曲增多的侧支静脉形成的异常团块状、网状不均匀软组织样等T1短T2信号影明显强化，LAVA冠状位及3D-MIP重组可直观立体显示上述异常病灶。结论 CTPV具有特征性的MRI表现，MRI对CTPV诊断及明确病因具有重要价值。

磁共振成像；LAVA技术；门静脉；海绵状变性

门静脉海绵状变性(cavernous transformation of portal vein,CTPV)是一种既常见又非常复杂的综合病症，是指各种原因所致的肝内门静脉分支完全或部分闭塞，血流受阻后，在肝门和肝十二指肠韧带内形成海绵状 扭曲的侧枝血管网，使门静脉再通所致的一种代偿性病变，可伴有或不伴有门静脉高压。CTPV的诊断以往多依靠彩色多普勒超声、CT、数字减影血管造影(DSA)等方法。近年随着MRI技术的快速发展，MRI平扫+LAVA增强技术能清晰显示CTPV的病变，越来越受到临床关注。笔者收集23例CTPV患者资料，并结合病因及发展机制，分析其MRI表现，旨在探讨MRI在CTPV中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收集2007年6月～2013年10月经临床证实CTPV患者23例，其中男15例，女8例；年龄43～79岁，平均(56.2+3.3)岁。CTPV非肝病性门脉高压伴随征象2例，无明显诱因2例，肝癌9例，肝硬化门脉高压5例，胰腺炎2例，肝移植1例，病毒性肝炎伴肝损害1例。

1.2 检查方法 患者检查前需空腹12h,使用MRI GE Signa HDXT 1.5T超导型核磁共振成像仪，8通道相控阵线圈，日本SONIC-SHOTGX型高压注射器，呼吸门控技术。扫描范围从膈上至双肾下极平面，训练呼吸后行上腹部MRI平扫，常规平扫序列快速小角度成像(FLASH)T1WI横轴位(TR110ms，TE2.5ms，层厚5mm，间距1mm，矩阵288×160)；二维扰相梯度回波同反相位(Fl2d-in-opp-ph-trabh)序列(TR/TE＝100ms/4.5ms、2.5ms，层厚5mm，层距1mm，矩阵256×192)；FSE/T2WI抑脂序列横轴位(TR/TE=3500ms/80～100ms,层厚5 m m，层间隔1 m m，矩阵224×320)，真实稳态快速进动成像(FIESTA)序列冠状位(TR/ TE=4.9ms/2.5ms，层厚5mm，层间隔1.0mm，矩阵224×224)。DWI使用SE-EPI序列(TR/TE,层厚5mm,层距1mm,矩阵128×256)，b值取0及800，动态增强扫描采用快速梯度回波容积插入法屏气检查(LAVA)技术T1WI横轴位及冠状位(TR/TE=5.21ms/2.41ms，层厚1.5mm，层间隔0.50mm，层数130层以上)，造影剂为细胞外间隙非特异性对比剂钆贝葡胺(Gd-DTPA)20ml，速率2.5ml/s,注药后行动脉期、门脉期、平衡期及延迟期横轴位与冠状位扫描及使用最大密度投影(3D-MIP)技术多角度显示门静脉系统及侧支循环形态。

2 结 果

2.1 门静脉改变 23例CTPV位于门静脉主干11例，门静脉主干及右分支或左右分支均受累10例，单纯右和/或左分支受累2例。本组10病例显示门静脉主干和/或分支狭窄、闭塞，正常门静脉结构消失，13例显示门静脉主干和/或分支增粗部分伴栓塞，23例中T2WI像均见肝门部和/或门静脉周围多个丰富流空细小迂曲(图1-4、图6-10)或结节样增多增粗的血管(图5)，其中9例T1WI像类似软组织肿块样改变(图6)，肝门部正常结构模糊紊乱。

2.2 LAVA技术动态增强表现横轴位其中4例动脉期可见肝脏边缘高灌注，肝门区呈低灌注，5例可见肝动脉增粗(图11)，2例肝癌门静脉瘤栓形成者动脉期门静脉及侧支循环提前显影(图2)；门静脉期栓子形成的门静脉主干、左右分支及属支或脾静脉或肠系膜上静脉区域可呈充盈缺损征像，瘤栓可以中度强化(图2-3)，血栓表现不强化低信号影，门静脉主干及分支狭窄者可见门静脉主干旁丰富的侧支血管腔内高信号影，类海绵状血管结构，部分局部包绕胆总管，呈现所谓的“假胆管癌征”(图8)。LAVA冠状位及3D-MIP图像可以直观显示门静脉主干及或分支增粗、门静脉栓塞程度，或门静脉狭窄，肝门部、门静脉旁迂曲侧枝血管高信号影，4例可见肝门部胆管不规则狭窄伴肝内胆管近端略扩张(图10)。

2.3 CTPV原发病表现 5例患者脾切除，其余患者均有不同程度的脾脏肿大，5例肝硬化表现肝脏边缘波浪状，左右叶比例失调，肝实质信号粗糙。1例病毒性肝炎肝实质内信号于T1WI同相位弥漫性减低，反相位未见异常信号影，T2WI表现为肝内门脉分支管壁广泛增厚，管腔狭窄，肝门部多发迂曲侧支细小血管。2例胰腺炎患者均为胰腺肿胀增粗，实质内网格样长T2信号影，伴有门脉主干及肝内分支广泛狭窄、部分闭塞。7例肝癌，肝实质内均见肿瘤的典型影像学表现(图1-2)，1例为肝门胆管癌后做肝移植。

3 讨 论

3.1 LAVA技术的原理和优势LAVA技术是一种三维容积内插快速扰相梯度回波T1加权脂肪抑制成像技术。它在行3D容积采集时，对X、Y、Z轴采用了不同的处理方法：在X轴方向上，通过减少频率方向值而缩短了TE时间；在Y轴方向上，采用了ASSET技术，即并行隔行采集技术来减少采集时间；在Z轴方向上则采用了部分K空间采集技术，这样使采集时间大大缩短。LAVA技术还使用选频翻转恢复技术(SPECIAL)来抑脂，即先用大于90°的频率选择脉冲对3D容积层面进行激发，经过一段时间延时后，再施加几个激励脉冲，使最佳的抑脂翻转时间位于K空间中心，且对称分布，这样既达到最佳的脂肪抑制效果，又保证了K空间中心的对比度，也不失空间周围的数据，从而保证了图像的细节。因此LAVA技术的优势为快速采集，使屏气时间大大缩短；脂肪抑制效果好，其它组织不受影响；扫描层厚更薄，不易遗漏小病灶；另一大优势为容积内连续采集，可进行后处理重组，同时获得血管图像。因此在运用LAVA技术行肝脏动态扫描追踪病灶的同时，亦能清晰显示血管，如腹腔干、肝动脉及其分支，门静脉及肝内外分支、门体侧支循环、血管介入治疗等情况。而肝脏常规MRI动态扫描和3D DCE-MRA是两种检查技术，不能同时获得肝实质及相应血管的信息，而运用LAVA技术可兼得肝脏和相应血管图像，且LAVA技术和3D DCE-MRA所获得血管质量大致相仿，却比3D DCE-MRA显示出更多的血管分支[1]，为临床提供更多的信息。

3.2 CTPV的病因 CTPV是肝前型门静脉高压中，肝门水平门脉主干或其分支闭塞后致闭塞前门脉主干及其属支、肝门处、肝内及胆囊窝小静脉或毛细血管呈网状扩张。CTPV病因不详，目前主要有三种解释：门静脉先天异常，门静脉血管瘤、门静脉栓子[3]。儿童CTPV多为原发性，病因目前仍有争议，有三种理论[2、4]：①先天畸形：在静脉导管闭塞后形成，以代替闭塞的门脉；②门静脉栓塞的产物：是由新生儿脐部感染引起，脐静脉炎累及门静脉系统，最终导致门脉闭塞和门脉周围侧支静脉形成；③门静脉血管瘤。成人CTPV多属继发性，门脉系统由于各种致病因素导致门静脉血流受阻，血流量及血流状态改变，最终导致门静脉周围侧支循环代偿增生、门静脉再通。致病因素多为门静脉瘤栓、血栓、腹腔感染(胰腺炎、阑尾炎等)、各种原因引起的血液粘稠度增加及高凝状态(如C蛋白缺乏、过多使用Ⅶ因子及服用避孕药)、外科手术(如脾切除术、门静脉吻合术及肝移植术等)后并发症、脐肠系膜和肝静脉之间的静脉丛异常增生等均可引起CTPV[5]。CTPV约54%是由门静脉栓塞所致，引起门静脉栓塞的最常见原因是癌栓，约占57%，多来自肝胆胰胃肠道肿瘤及肝转移性肿瘤；其次是败血症性血栓，多由胰腺炎及消化系统感染所致[5]。目前对于无明显诱因的CTPV尚不能诊断其为原发或继发。

图1-4 男，71岁。乙肝病史20余年肝硬化伴弥漫性肝癌，T2WI(图1)门脉主干流空信号消失（白箭），其旁多发迂曲细小流空血管（黑箭）。增强动脉期（图2）门静脉及侧支循环提前显影，门静脉腔低信号影，门静脉期冠状位（图3）门静脉主干及左右分支近端均见充盈缺损（黑箭），3D-MIP(图4)肝内门静脉分支僵硬显示不清,门脉主干旁多发侧支静脉开放、迂曲，门静脉主干内不均匀低信号。图5 男，64岁。乙肝14年肝硬化伴右肝结节型肝癌，3D-MIP图像胃左静脉（黑箭向下）螺旋成角、肠系膜上静脉（横黑箭）、脾静脉（黑箭向上）、肾静脉（白箭）异常迂曲、增粗，门-体分流形成。图6-10 女，53岁，不明原因肝门部门静脉增粗、管壁弥漫性增厚、管腔显示不清，T1WI(图6)示肝门部软组织样等信号影（箭），T2WI(图7)门静脉增粗流空信号消失（箭），增强门脉期轴位（图8-9）及冠状位（图10），门静脉肝内分支狭窄，肝门部主干管腔内强化欠均匀，其内见点状低信号，胆支（箭）及胃右静脉明显迂曲，门静脉包绕胆总管伴肝内胆管轻度扩张（箭）。图11 男，62岁，肝癌患者3D-MIP，见右肝动脉增粗迂曲并向肝内肿块供血，门静脉瘤栓形成。

3.3 CTPV的发病机制及病理由于门静脉解剖结构较为特殊，其始末均为毛细血管，一端始于胃肠、胰、脾的毛细血管网，另一端止于肝小叶的窦状间隙，其内血流缓慢，易形成血栓；其次，门静脉及其属支均缺乏静脉瓣，一旦栓塞，可迅速蔓延至门静脉系统的任何部位。门静脉系统狭窄或栓塞后，入肝血流受阻，血流动力学改变，远段的门静脉压力增高，为增加门静脉向肝脏供血，缓解门静脉系统狭窄或栓塞后引起的门静脉高压，门静脉侧支及旁路形成，大量侧支静脉呈海绵窦样扭曲，其来源于和淋巴管、胆管、血管伴行的小静脉或新生的静脉管道，并越过阻塞端进入肝内门静脉分支。由于这些血管在大体标本切面观呈海绵状血管瘤样改变，故被称为“门静脉海绵样变性”[2]，是机体为保证肝脏血流量和肝功能正常的一种代偿性病变。门静脉与肝动脉为入肝血流，CTPV当门静脉阻塞范围局限时，周围侧支静脉可越过阻塞处与肝内静脉分支相通，即形成门-门短路，从而保证肝脏的血流灌注；当阻塞范围较广泛，侧支静脉代偿不足时，可导致门静脉高压的形成,侧支静脉参与门静脉循环不足以减轻门静脉高压，从而引起食管静脉曲张和其它静脉曲张，即形成门-体分流。因此，CTPV和门静脉高压之间的关系不密切，而与血栓的关系较为密切[6]。门静脉胆支是门-门短路的主要侧支血管，胃支是门-体分流主要的侧支血管并参与门-门短路[7]。在CTPV中非肿瘤性一般较恶性肿瘤所致CTPV范围广泛。

3.4 CTPV的特征性MRI表现及LAVA技术动态增强诊断价值 了解CTPV的MRI表现对诊断CTPV、鉴别肝门部淋巴结转移及肿瘤性病变等具有重要意义。MRI可通过横轴位、冠状位多方位成像，具有较高的空间分辨率，主要特征为：①门静脉主干和/或其分支显示不佳，平扫沿门静脉主干及其分支走形方向可见到迂曲成簇扩张的类海绵状的代偿增生小血管影，严重者T1WI像形成软组织肿块。LAVA技术动态增强扫描对本病的诊断及鉴别诊断具有重要的价值，门静脉期可见到上述侧支静脉明显强化。②门脉高压及侧枝循环的广泛开放；本组23例患者可见到不同程度门脉高压及侧枝循环的建立(膈下、食管、胃底、胆囊窝、肠系膜上下静脉、胰周、脾门、肾门、后腹膜、腹壁静脉等曲张)。漆锐等[8]研究提出：A.胆丛和胆总管周围侧支为门脉栓塞后特有的一组侧支循环途径，而胃小弯侧支在单纯门脉高压及门脉栓塞后均可出现，不具有特征性；B.门脉栓塞是形成胆丛和胆总管周围侧支的一个重要因素，而且门静脉海绵样变的形成与阻塞程度有关，阻塞越重，发生机会越大。③肝实质动脉期异常灌注。本组中有4例于动脉期肝边缘区域见到片状异常强化区，肝门部未见异常强化，这一现象表明：在门脉供血减少时，肝边缘实质可通过调节肝动脉的供血而增加，而肝门周围实质通过门脉海绵样变性获得较足够的血供[2]。CTPV还可以出现肝动脉分支代偿性增粗、肝脏形态的变化及“假胆管癌征”[9-10]等现象。“假胆管癌征”是指在经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic r e t r o g r a d e c h o l a n g i opancreatography,ERCP)时可见到胆管不规则状、结节状的外压性改变，MRI上表现为胆管壁不规则增厚伴肝内胆管近端轻度扩张。笔者通过本组23例分析认为门脉广泛狭窄者易伴随胆总管受压梗阻即“假胆总管癌征”。

LAVA技术动态增强原始薄层图像动脉期不但可以观察肝实质内详细病变及灌注情况、肝动脉增粗或扭曲，门静脉期及3D-MIP重组图像可以观察门静脉主干、肠系膜上静脉及脾静脉周围迂曲、扩张的异常强化的窦隙样血管结构。

3.5 MRI诊断CTPV的临床意义 CTPV的正确诊断对明确疾病病因及制定正确的治疗方案具有重要意义。对于肝癌合并门静脉癌栓的患者，目前认为合并门静脉分支癌栓的患者行肝动脉栓塞化疗是可行的，而对于门静脉主干癌栓则视为禁忌。有报道认为[11]，肝癌患者门静脉主干癌栓伴有侧支循环者预后较好，并认为门静脉主干癌栓伴CTPV者可作为经肝动脉化疗栓塞术(TACE)的适应症，其疗效明显优于门静脉癌栓无CTPV的肝癌患者，故认为门静脉癌栓伴有CTPV者可行栓塞治疗。因此正确诊断CTPV有助于正确选择治疗方案。

总之，MRI扫描尤其LAVA动态增强扫描及3D-MIP重组图像对诊断CTPV具有重要意义，对明确病因、显示CTPV直接、间接征像及继发的胆系改变、及对临床采取正确的治疗措施均具有重要价值。

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(本文编辑: 唐润辉)

Diagnostic Application of MRI Plain Scanning and LAVA Technique in Portal Vein Cavernous Transformation

HAO Chun-juan1, WANG Xu2, Qin Cheng-wei3． 1 Radiology Department, Wafangdian Third Hospital Wafangdian, Liaoning 116300; 2 CT and MRI Department, Wafangdian Municipal Central Hospital, Liaoning 116300; 3 Radiology Department, Dalian Municipal Central Hospital, Dalian,116033

Objective To discuss the diagnostic value and clinical significance of MRI plain scanning and LAVA technique in portal vein cavernous transformation．Methods To analyze the features and characteristics of MRI plain scanning, dynamic contrast enhanced LAVA transverse view and 3D-MIP recombinant image of 23 cases of CTPV patients who were confirmed by clinic．Results Portal vein enlarging, embolization or stenosis, partly or total occlusion were found by MRI plain scanning and enhanced LAVA technique． Abnormal mass like and reticulodromous uneven soft tissues made by circuital increasing paraesophageal vein were found around hepatic portal vein． T1 was short and T2 was obviously strengthened．These abnormal lesions were directly stereoscopic displayed by LAVA coronal view and 3D-MIP recombinant image．Conclusion The CTPV has characteristic manifestations on MRI, which is valuable in the diagnosis and causation of disease．

Magnetic Resonance Imaging; LAVA Technique; Portal Vein; Cavernous Transformation

R445.2；R543.6

A

2014-09-25

D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-5131.2014.08.19

王 旭