持续负压吸引结合脱细胞异体真皮、游离植皮对腋窝瘢痕的松解效果

刘洪琪，沙德潜

持续负压吸引结合脱细胞异体真皮、游离植皮对腋窝瘢痕的松解效果

刘洪琪，沙德潜

目的 探讨持续负压吸引联合脱细胞异体真皮、自体刃厚皮移植治疗腋窝烧伤后瘢痕的松解效果。方法 将腋窝烧伤后瘢痕挛缩畸形且使用持续负压吸引联合自体刃厚皮移植的患者38例作为治疗组，随机抽取同期采用腋窝瘢痕松解后直接行皮瓣转移的40例作为对照组，比较两组的疗效。结果 两组患者均腋窝瘢痕松解满意。经随访6～12个月，治疗组植皮区光滑平整，色泽及弹性良好，瘢痕挛缩少,腋窝功能改善良好；两组供皮区无瘢痕增生，而对照组供瓣区瘢痕轻度增生。结论 持续负压吸引联合自体刃厚皮移植是治疗腋窝烧伤后瘢痕畸形的一种比较理想的方法。

持续负压吸引；脱细胞异体真皮；瘢痕

腋窝重度烧伤患者创面愈合后常遗留有瘢痕挛缩畸形，严重影响外观及功能，常需手术松解瘢痕改善功能。临床上传统的治疗方法为腋窝瘢痕松解或切除后行皮瓣转移，但大面积深度烧伤后部分患者往往因全身多处瘢痕增生而至腋窝部瘢痕松解后无可用皮瓣覆盖创面，进而导致腋窝功能改善不明显，且造成供瓣区瘢痕，影响外观。近年来持续负压吸引(continuous negative pressure aspiration,VSD)联合脱细胞异体真皮、自体刃厚皮移植在保证愈合后外观和功能的同时，避免了传统方法供瓣区瘢痕情况。现将我科2010-01至2012-06收治并行持续负压吸引联合自体刃厚皮移植治疗的38例腋窝瘢痕挛缩畸形患者与同期随机选取的用腋窝瘢痕松解或切除后行皮瓣转移的40例瘢痕畸形患者进行比较。

1 对象与方法

1.1 对象 78例中，应用持续负压吸引联合脱细胞异体真皮、自体刃厚皮移植治疗的患者38例为治疗组(其中男29例，女9例)，在我科出院患者中随机选择同期行瘢痕松解或切除后行皮瓣转移的患者40例作为对照组(其中男29例，女11例)。两组患者年龄18～60岁，治疗组平均(42.5±6.3)岁，对照组平均(40.8±5.9)岁，手术前因腋窝瘢痕挛缩均至上肢外展与身体纵轴≤50°，且术后创面均愈合达1年以上，瘢痕处于稳定期。两组患者一般资料比较无统计学差异。

1.2 手术方法 (1)治疗组：沿腋窝瘢痕挛缩处切开瘢痕全层，组织剪钝性分离皮下组织至瘢痕彻底松解，腋窝外展至120°～130°，术中出血予彻底止血，予过氧化氢、生理盐水、抗生素盐水冲洗术区。根据松解后创面大小取相应大小的脱细胞异体真皮，用生理盐水反复清洗3次后平铺于瘢痕松解后创面上，自然平展，真皮光滑面(基底膜面)向上，粗糙面(真皮面)朝下，使网眼微张，与创基紧密接触,并用可吸收缝线固定。然后取适合创面大小的负压封闭引流装置(VSD，武汉维斯第医用科技股份有限公司生产)覆盖于脱细胞异体真皮表面，予角针丝线将负压边缘缝合固定于创周边缘，引流管从创缘直接引出。放置好后，予无菌负压贴膜覆盖负压及创面并超出负压边缘2 cm以上，将VSD敷料中的引流管接通到负压装置，进行持续负压吸引，一般采用医院的中心负压吸引装置，负压值维持在125 mmHg。连续吸引1周后去除负压，再次消毒，可见脱细胞异体真皮及创面上有一层薄肉芽，从头部取刃厚皮片，清洗后贴于负压吸引后创面，皮片外予再次安置新负压，术后继续负压吸引约1周。围术期及术后常规应用抗生素2～3 d，术后7 d去除负压换药至皮片成活。(2)对照组：沿腋窝瘢痕挛缩处切开瘢痕全层，组织剪钝性分离皮下组织松解瘢痕，再根据患者自身腋窝周围正常组织的情况确定瘢痕松解的大小，根据松解瘢痕后继发创面的大小予创面周边转移邻近皮瓣，供瓣区予取刃厚头皮植皮，打包固定。围术期及术后常规应用抗生素2～3 d，术后观察皮瓣血运，皮瓣处48 h换药，以后隔日换药至皮瓣成活。供瓣区打包处术后7 d换药，以后隔日换药至创面愈合。

1.3 观察指标 记录创面愈合时间；术后1、3、6个月复诊，最长者随访1年，观察腋窝部瘢痕松解、活动情况及供皮区瘢痕增生情况。

2 结 果

由表1可见，治疗组与对照组患者创面愈合时间比较有统计学差异(P<0.05)，两组术后上肢外展角度值比较有统计学差异(P<0.05)。术后3个月、6个月及1年随访，腋窝瘢痕挛缩至上肢外展角度较术后创面愈合时缩小，治疗组分别为(5.7±2.56)°、(8.6±3.44)°、(12.54±4.58)°，对照组分别为(3.45±1.98)°、(5.7±2.47)°、(8.66±3.68)°，两组比较有统计学差异(P<0.05)。治疗组创面愈合后1个月复诊时见皮片质地较硬，无明显挛缩；2～3个月后复合皮开始变软；6～12个月后复合皮质地软，可用手指捏起，功能部位植皮处活动良好，耐磨，已基本看不出皮片下脱细胞异体真皮的网状痕迹。

观察指标治疗组(n=38)对照组(n=40)创面愈合时间(d)16．36±1．4712．52±2．34术后上肢外展角度(°)124±6．57108±8．48术后1年上肢外展角度缩小度数(°)12．54±4．588．66±3．68

3 典型病例

患者男，40岁，主因煤气火焰致伤全身多处伴疼痛、憋气2 h于2010-05-23-09:30入我科行烧伤创面治疗，于2010-08-03烧伤创面愈合后出院。出院后烧伤创面自行抗瘢痕治疗，肢体行功能锻炼。因全身多处烧伤后瘢痕增生挛缩1年余，双腋窝蹼状瘢痕致双上肢外展受限，2011-12-05要求整形手术入院(图1)。如双侧腋窝同时手术，患者双上肢均无法使用，术后生活将完全无法自理，故经征得家属同意，先针对患者瘢痕挛缩较严重的左腋窝行瘢痕松解手术，待左上肢功能改善满意后再择期行右腋窝手术。患者左腋窝瘢痕挛缩致左上肢外展角度<60°，入院后完善相关术前检查，2011-12-09在全麻下行左腋窝瘢痕松解、脱细胞异体真皮移植、负压吸引术，术后持续负压吸引。1周后去除负压，腋窝创面行移植刃厚头皮，再予负压吸引1周。1周后去除负压大部分皮片成活，残余少量创面行换药治疗，换药2次后愈合。愈后患者左上肢外展功能改善明显(图2)。

图1 术前左腋窝瘢痕挛缩

图2 术后1个月左腋窝功能改善

4 讨 论

VSD是使用特殊材料覆盖封闭创面后置于负压下进行持续引流，以达到清洁创口并促进伤口愈合等治疗目的[1，2]。其可促进创面内皮细胞分化、诱导血管再生，改善局部血运，阻止外部细菌侵入创面，且避免了打包固定时压力不均的弊端，从而提高了皮片成活率[3，4]。使用脱细胞异体真皮联合自体刃厚皮移植在修复瘢痕挛缩畸形达到了自体全厚皮片移植的效果，而且其对供皮区的损伤较小，后期供皮区瘢痕增生较轻[5-13]。

本研究采用一期松解腋窝瘢痕后行移植脱细胞异体真皮联合负压吸引，二期取刃厚皮封闭创面从而达到改善腋窝瘢痕挛缩的要求。该手术方案有以下优点：(1)该手术方案在一期瘢痕松解后移植脱细胞异体真皮行负压吸引，二期再行植皮封闭创面，虽较传统瘢痕松解后直接行皮瓣转移的治疗方法延长了治疗时间，需二次手术，在治疗经费上也较传统方案要贵一些，但该手术方案可充分松解瘢痕而不必考虑因松解后创面过大而无法应用皮瓣覆盖创面的问题，同时此手术方案还解决了部分患者因大面积烧伤后全身瘢痕增生而导致身体无可用皮瓣覆盖创面而至腋窝瘢痕挛缩无法改善的难题。(2)一期行脱细胞异体真皮移植后二期再植皮，因瘢痕松解后基底有一层脱细胞异体真皮支架存在，因此二期植皮时仅需取薄刃厚皮即可封闭创面，该方案减少了供皮区因取皮过厚而导致后期瘢痕增生的可能性，同时因有真皮支架的存在也减少了皮片成活后的瘢痕挛缩而至功能再次受限的问题。(3)一期瘢痕松解后腋窝部部分肌间隙开放，一期植皮打包可因肌间隙的存在而使皮片与基底贴伏不紧而导致皮片坏死，一期行负压吸引可使肌间隙闭合而增加植皮成活率。(4)实验组患者在后期随访时虽然因皮片挛缩而导致上肢外展角度缩小的幅度较传统皮瓣转移的方法要大一些，但因实验组较传统治疗方法早期手术时不必估计瘢痕松解后是否有条件可封闭创面，因此早期瘢痕松解要较传统方法彻底，即使后期略有挛缩，但在改善患肢功能方面仍较传统方法显著。 (5)实验组因瘢痕松解后创面有一层脱细胞异体真皮，因此二期取皮时仅需取刃厚皮即可，一般可选头皮，供皮区创面7 d左右即可愈合，愈合后不留瘢痕。而传统皮瓣转移的方法，供瓣区需取皮封闭创面，如取皮片过薄，则供瓣区愈合后会有瘢痕增生；如取中厚皮片，虽减轻了供瓣区瘢痕问题，但供皮区往往遗留瘢痕增生。实验组治疗方案避免了传统治疗方法供瓣区或供皮区瘢痕增生的问题，不失为一种可推广的治疗腋窝瘢痕挛缩的方法。

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(2013-10-12收稿 2013-12-27修回)

(责任编辑 梁秋野)

Continuous negative pressure aspiration combined with cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin in treatment of scar in axillary fossa

LIU Hongqi and SHA Deqian.

Department of Burn and Plastic Surgery,Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Forces,Tianjin 300162,China

Objective To study the continuous negative pressure aspiration combined with cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin in treatment of scar in axillary fossa. Methods 38 patients admitted from January 2010 to June 2012 were treated with continuous negative pressure aspiration combined with cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin to deal with the scar in axillary fossa as treatment group．40 cases admitted from the same time were treated with transfer of skin flap as control group. Results All grafts in treatment group survived well，without obvious pigmentation and scar contraction．But the scar hyperplasy was lighter than that in the control group. Conclusions Continuous negative pressure aspiration combined with cografts of allogenic acellular dermal matrix and autogenetic split-thickness skin is a ideal treatment for the scar of axillary fossa.

continuous negative pressure aspiration; cografts of allogenic acellular dermal matrix；the scar

刘洪琪，本科学历，主任医师，E-mail: liuhongqi675@126.com

300162天津，武警后勤学院附属医院烧伤整形科

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