急性左心衰合并呼吸衰竭拔管后NIPPV序贯治疗时机的研究
2014-07-19侯运辉曹丽秋卢清龙要莉莉魏晓华贾丽静杨丽丽刘文月马增香王文生孟庆兰
侯运辉，曹丽秋，卢清龙，要莉莉，魏晓华，贾丽静，杨丽丽，刘文月，马增香，王文生，孟庆兰，徐 明
急性左心衰合并呼吸衰竭拔管后NIPPV序贯治疗时机的研究
侯运辉，曹丽秋，卢清龙，要莉莉，魏晓华，贾丽静，杨丽丽，刘文月，马增香，王文生，孟庆兰，徐 明
目的 探讨急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者拔管后采用无创正压通气(NIPPV)序贯治疗的时机。方法 抽选我院60例先行气管插管有创通气治疗的急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者，待病情有所控制后，分别以患者自主呼吸试验时间(30 min、2 h和24 h)为气管拔管时机，开始NIPPV序贯治疗，比较各时间点NIPPV序贯治疗后的脱机成功率。结果 3组气管插管前MAP、RR、HR、pH以及PaO2、PaCO2指标比较差异无显著性(P>0.05)。30 min组、2 h组和24 h组脱机成功率分别为10%、80%、85%，2 h组和24 h组脱机成功率与30 min组比较差异显著(P<0.05)，2 h组和24 h组两组之间比较差异无显著性(P>0.05)。结论 急性左心衰合并呼吸衰竭患者当自主呼吸试验时间>2 h时，即可拔管予以NIPPV序贯治疗，脱机成功率高，并且不增加48 h再插管率，值得临床推广选择。
呼吸衰竭；NIPPV；心衰；气管插管；自主呼吸试验
传统气管插管治疗呼吸衰竭因其机械通气的有创性，一直存在着许多问题，且常因呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症而使撤机困难，产生呼吸机依赖性，给家庭和社会造成了严重负担[1-2]。为了使患者尽早脱机，减少VAP发生，国内外学者对有创以及无创序贯正压通气做了大量研究。随着临床机械通气应用经验的不断丰富和积累，发现减少机械通气VAP等并发症发生最有效、最根本的方法是：尽可能缩短有创插管机械通气时间，尽快过渡到无创正压通气(NIPPV)治疗。但是，NIPPV序贯通气取得成功的关键在于如何选择有创通气-无创通气的切换时机，目前，国内外对切换时机的界定尚无统一标准[3]。本研究拟根据患者自主呼吸试验不同时间来作为切换时机，探寻急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者拔管后NIPPV序贯治疗的最佳时机。
1 资料与方法
1.1 病例资料 抽选2010年2月～2013年6月沧州市人民医院收治的60例急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者，均符合欧洲心脏病学年会的诊断标准[4]，纽约心脏协会(NYHY)[5]分级均Ⅳ级。纳入标准：已行气管插管机械通气；可予以自主呼吸试验；动脉血气分析PaO2<60 mmHg，且氧合功能进一步恶化；无明显肺部疾患。排除标准：有严重肝肾功能障碍、免疫疾病以及恶性肿瘤者；长期予以甲状腺素、ACEI、糖皮质激素等口服治疗的患者；心律失常未控制者以及有无创正压通气禁忌证者。将60例符合条件的患者，根据患者自主呼吸试验时间选择气管拔管NIPPV序贯治疗时机，分为30 min组、2 h组和24 h组，各20例。30 min组：男12例，女8例，年龄59～76(65.35±5.57)岁,其中风湿性心脏病5例、高血压心脏病7例、急性心肌梗死2例、缺血性心肌病6例。2 h组：男11例，女9例，年龄58～77(65.46±5.63)岁,其中风湿性心脏病5例、高血压心脏病6例、急性心肌梗死2例、缺血性心肌病7例。24 h组：男12例，女8例，年龄60～76(65.53±5.42)岁,其中风湿性心脏病4例、高血压心脏病6例、急性心肌梗死3例、缺血性心肌病7例。3组在性别、年龄、原发病上比较差异无显著性(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 建立人工气道予以有创通气 60例均经口气管插管行有创机械通气。根据患者通气情况、检测血气分析结果以及耐受状况，调整FiO2、呼吸频率、潮气量(VT)以及PSV水平。
1.2.2 自主呼吸试验(SBT) 在进行SBT前，所有患者均通过了筛查试验，患者彻底吸痰后接导管吸氧行SBT，吸入氧流量为5 L/min。采用PSV法进行脱机试验，PS设为5～8 cmH2O。(1)3 min SBT：严密监测整个试验过程中患者生命体征，当指标未达到以下情况时应停止SBT，立即转为机械通气：①浅快呼吸指数<105；②8次/min<呼吸频率(RR)<35次/min；③心率<120～140次/min或者是变化<20%，无新发心律失常；④SpO2>90%；⑤自主呼吸时VT>6 ml/kg。若患者通过了3 min SBT后，则可以继续完成30 min/2 h SBT。(2)30 min/2 h SBT：同样持续严格监测上述指标，每15 min作1次记录。当患者在规定试验时间内符合以下标准时：①pH>7.32；②8次/min< RR <35次/min；③心率<120～140次/min或者是变化<20%，PaCO2增加<10 mmHg；④SpO2>90%，90 mmHg
表1 3组气管插管前循环指标基础情况比较(n=20)
1.2.3 无创正压通气参数设置 拔管后予以NIPPV序贯治疗，患者初始吸气压设置为3 cmH2O，呼气压力为5 cmH2O，每5～15 min进行一次压力设定调整，吸气、呼气压每次增加1 cmH2O，但是呼气压力控制在<5 cmH2O，而吸气压力控制在不超过25 cmH2O。
1.3 再插管标准[6]拔管后出现以下任一条者则需要再次进行插管：(1)pH<7.25，PaO2<50 mmHg，PaCO2>70 mmHg，予以无创呼吸机以及药物治疗2 h仍无缓解；(2)RR>30次/min；(3)意识障碍予以呼吸兴奋剂后仍不能缓解；(4)窦性心率>120次/min。
2 结果
2.1 3组气管插管前循环指标基础情况比较 3组在气管插管前MAP、RR、HR、pH以及 PaO2、PaCO2指标比较差异无显著性(P>0.05，表1)。
2.2 各组脱机成功率和24 h再插管率比较 3组间脱机成功率比较，30 min组明显低于其他两组，24 h再插管率明显高于其他两组(P<0.05)；但2 h组与24 h组之间比较差异无显著性(P>0.05)。见表2。
表2 3组脱机成功率和24 h再插管率比较[n(%)]
注：与30 min组比较，①P<0.05
3 讨论
机械通气是临床治疗呼吸衰竭的一项主要措施，临床应用广泛。尽管随着近年来机械通气护理质量的明显提高，再加之使用经验的越加成熟，许多呼吸衰竭患者使用机械通气治疗后病情得到明显缓解，但是由于多方面的原因，机械通气治疗仍然存在较高的呼吸机依赖性及高VAP并发率，成为临床机械通气治疗的一大难题。临床观察发现，要避免VAP并发症以及呼吸机依赖等发生，最有效、最根本的途径是尽早脱机，将经人工气道有创通气时间尽可能地缩短，而尽快过渡到NIPPV治疗。
国外已有研究[7]显示，在插管上机48 h后，患者呼吸肌疲劳明显有所缓解，在拔除气管导管后，继以NIPPV序贯治疗，可有效维持患者通气功能，使有创通气的时间明显缩短，显著减少院内获得性肺炎并发几率，大大缩短总机械通气以及ICU住院时间。国内亦有研究[8]表明，对于气道分泌物增多、已有肺部感染的患者来说，只要能够将痰液充分引流，使得气道通畅，保证通气量的有效性以及解决人机对抗情况，予以NIPPV治疗是有效的。关键问题是如何把握有创通气-NIPPV序贯无创通气的切换时机，目前，国内外尚无统一界定标准。
近年来已进行的有创通气切换为NIPPV序贯治疗的临床研究，几乎均以肺部感染控制窗为切换时机，而这一切换时机选择研究中均未包含无肺部感染的通气患者，因此，其临床价值有限[9]。亦有研究发现，当患者自主呼吸试验时间超过2 h，才有着较高的脱机成功率。进一步试验发现，很多患者当自主呼吸试验时间超过30 min即提示可终止机械通气。但亦有研究[10]论证，针对慢性肺疾病呼吸衰竭患者，自主呼吸试验需要超过24 h，才能达到较高脱机成功率。因此，要达到成功脱机，不同类型患者所需自主呼吸试验时间亦存在较大差异。
本研究结果显示，2 h组和24 h组脱机成功率分别为80%、85%，再插管率为20%、15%，两组之间比较差异均无显著性(P>0.05)，提示在大于自主呼吸试验时间的24 h，再予以NIPPV序贯治疗并未增加脱机成功率，反而会增加机械通气时间，可能增加呼吸机依赖性及VAP发生率。由此推测，急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者拔管后，采用NIPPV序贯治疗的最佳时机可以考虑在自主呼吸试验时间>2 h。在此时间考虑撤除人工气道，继以NIPPV序贯治疗，可明显缩短有创通气时间，有效避免呼吸机依赖、VAP的发生，减轻患者医疗费用负担和痛苦。
综上所述，急性左心衰合并呼吸衰竭患者当自主呼吸试验时间>2 h时，即可拔管予以NIPPV序贯治疗，脱机成功率高，且不增加48 h再插管率。
[1] 杨芳.无创正压通气治疗急性左心衰31例[J].临床肺科杂志，2011，16(3):436.
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[4] 杨阳,邹俊,张静.COPD气管切开患者的拔管时机研究[J].临床肺科杂志,2009,14(3):296-297.
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Opportunity for NIPPV sequential therapy after extubation in patients with acute left heart failure complicated with respiratory failure
Hou Yunhui1,Cao Liqiu1,Lu Qinglong1,Yao Lili1,Wei Xiaohua1,Jia Lijing1,Yang Lili1,Liu Wenyue1,Ma Zengxiang1,Wang Wensheng1,Meng Qinglan2,Xu Ming3
1.ICU,the People's Hospital of Cangzhou City,Hebei,061000,China;2.Department of Cardiology,the People's Hospital of Cangzhou City,Hebei,061000,China;3.Department of Cardiology,the 3rd Hospital Affiliated to Peking University,Beijing,100191,China
Objective To explore the opportunity for sequential therapy by noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV) after extubation in patients with acute left heart failure complicated with respiratory failure.Methods 60 cases with acute left heart failure complicated with respiratory failure,having been treated by invasive positive pressure ventilation(IPPV),were selected;based on the control of the disease,the opportunity for extubation and the NIPPV sequential therapy was fixed at the time point of 30 minutes,2 hours and 24 hours of spontaneous breathing;the successful rates of weaning from the ventilator at each time point after NIPPV were compared.Results There existed no obvious difference in MAP,RR,HR,pH,PaO2and the PaCO2index among all the patients before tracheal intubation(P>0.05);the successful rate of weaning from ventilator at the time point of 30 minutes,2 hours and 24 hours was 10%,80% and 85% respectively;the successful rates at the time point of 2 hours and of 24 hours were significantly different from that at the time point of 30 minutes(P<0.05),while there was no obvious difference in successful rate between the time point of 2 hours and of 24 hours(P>0.05).Conclusions For patients with acute left heart failure complicated with respiratory failure,when spontaneous breathing keeps over 2 hours,extubation can be made and NIPPV sequential therapy be started,which will lead to a high successful rate of weaning from ventilator without increase of re-intubation rate within 48 hours.
respiratory failure;noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV);acute left heart failure;tracheal intubation;spontaneous breathing trial
国家自然科学基金(81070196)
061000 河北 沧州，河北省沧州市人民医院重症医学科(侯运辉，曹丽秋，卢清龙，要莉莉，魏晓华，贾丽静，杨丽丽，刘文月，马增香，王文生),心内科(孟庆兰);北京大学第三医院心内科(徐 明)
R 563.8
A
1004-0188(2014)06-0583-04
10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.002
2014-04-01)
