一起设备修理时发生的事故

何兴菊

人员违章操作、设备缺陷和安全管理不到位，是发生机械伤害事故的重要原因。本文对一起机械伤害事故案例进行分析，针对操作者工作中普遍存在的问题，提出防范、减少机械伤害事故发生的建议。

2013年5月25日8时10分许，贵州省某轧钢厂二棒线作业区综合班白班维检工陈昌和刘伟到A、B作业区巡检，发现B区第五组托架的主传动轴座子螺丝松动、第三组链条跳齿。当时，夜班维检工李杭等3人正在处理托架第一组链条，准备处理完以后就交班。陈昌问李杭是否取得了操作牌，李杭回答已取得，陈昌和刘伟就下去处理巡检时发现的故障，但未告诉夜班操作人员要处理第三组链条。当陈昌紧固完第五组座子螺丝后，就和刘伟到第三组链条处调链条。此时，李杭处理完第一组链条后，未进行确认就指挥4#操作台试车。突然运行的托架将正在调链条的刘伟撞伤，经医院诊断为刘伟左下颌骨骨折、右耳挫裂伤。

事故原因

造成机械伤害事故的原因有人、机械、管理3方面的因素，按事故原因分类的原则，有直接原因和间接原因。人的不安全行为和机械的不安全状态，是造成事故的直接原因；日常安全管理中，没有落实好规章制度、教育培训、技术措施、隐患整改等是间接原因。

这次机械事故的直接原因是违章操作和安全意识淡薄。在临近交接班时间，李杭急于下班，处理完设备后，没有确认周围是否还有人作业，就盲目指挥试车；陈昌和刘伟虽然询问李杭是否取牌，但是没有告诉李杭要去处理设备隐患，导致李杭不知二人在托盘底部处理托架链条，试车前未确认有无人员作业，这也是造成事故的直接原因。

造成这起事故的间接原因是安全规章制度未落实。陈昌和刘伟处理设备，虽然询问了是否取牌，但是没有到4#操作台告知操作工，并签订互保协议卡，致使操作工不知道B区有两处作业。李杭指挥试车，操作工未到现场确认是否有人进行作业，在没有得到操作牌的情况下就启动设备，是造成事故的间接原因。另外，操作牌未按规定摆放在操作台，操作台与地面作业人员缺少直接交底的环节，白班和夜班人员交接班期间未执行交接班制度，沟通协调不好，是事故发生的间接原因。

防范事故重复发生

机械伤害事故具有一定的随机性，如果设备的管理者和操作者遵守规章制度、严守安全操作规程，那么事故是可以避免的。为了预防此类机械事故的发生，可以采取以下预防措施。

检修人员在设备出现故障维修时，要严格执行挂牌制度，操作牌必须放置在操作台内；严格执行联保互保确认制度，共同作业做好互保监护，履行互保监护职责；操作人员启动设备，必须对现场作业人员进行确认，在未得到操作牌和未确认现场是否还有作业人员的情况下，严禁转车；交接班期间，必须交接清楚后，作业人员才能开始工作；多方进行交叉作业时，必须沟通协调好，信息明确、清晰；指挥试车时，必须先确认作业区域内其他作业人员的情况，未将人员清场的情况下，严禁试车。

此外，单位还应定期组织作业人员对安全生产规章制度进行学习。每位职工必须要牢记本岗位的安全操作规程，在工作中严格执行安全操作规程，杜绝违章指挥和违章操作，才能有效地避免事故的发生。

编辑 韩 颖endprint