泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌分布及其耐药性分析

王 毅， 刘洪韬， 唐甜甜， 孔垂泽

(1.中国医科大学附属第一医院 泌尿外科，辽宁 沈阳 110001；2.中国医科大学附属第一医院 检验科，辽宁 沈阳 110001)

泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌分布及其耐药性分析

王 毅1， 刘洪韬1， 唐甜甜2， 孔垂泽1

(1.中国医科大学附属第一医院 泌尿外科，辽宁 沈阳 110001；2.中国医科大学附属第一医院 检验科，辽宁 沈阳 110001)

了解泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌的分布及其对常用抗菌药物的耐药情况。对泌尿外科泌尿系感染住院患者的消毒中段尿培养结果进行回顾性分析，尿培养菌株的鉴定、药敏分析和统计分析采用VITEK2全自动微生物仪。3 a中泌尿外科泌尿系感染住院患者共分离到细菌1 233株，其中革兰阴性杆菌772株，占62.61%，革兰阳性球菌353株，占28.63%，真菌82株，占6.65%。菌株数居前5位的细菌依次为：大肠埃希菌、肠球菌属、洋葱伯克霍尔德菌、假丝酵母菌属和变形杆菌。分离大肠埃希菌产ESBLs率为66.18%，粪肠球菌中未发现VRE菌株，屎肠球菌VRE为0.8%。未发现对美洛培南耐药的大肠埃希菌，对肠埃希菌耐药率在10%以下的有亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和呋喃妥因。洋葱伯克霍尔德菌和铜绿假单胞菌对所监测的抗菌药物均有不同程度的耐药。未发现对万古霉素、替考拉宁及氨苄西林耐药的粪肠球菌。泌尿系感染的病原菌以大肠埃希菌和肠球菌为主，非发酵革兰阴性杆菌及假丝酵母菌所占比例超过20%，不容忽视，病原菌的耐药率较高，临床医生应根据尿培养和药敏试验结果合理使用抗菌药物。

泌尿系感染；病原菌；耐药性

泌尿系感染是泌尿外科患者常见的感染性疾病，随着抗菌药物的广泛使用，近年来其耐药性有逐年上升的趋势[1 -2]。随着抗菌药物、免疫抑制剂、激素及介入性诊疗措施的增多，尿路感染发生率显著升高，病原菌分布及耐药谱均有所变迁，增加了临床对尿路感染患者治疗的难度。为了解泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌的分布及其耐药情况，本文回顾分析了2011年至2013年泌尿外科泌尿系感染的住院患者尿液标本菌谱分布及药敏结果。

1 材料与方法

1.1材料

细菌来源： 2011年1月至2013年12月，中国医科大学附属第一医院泌尿外科泌尿系感染住院患者诊断为泌尿系感染患者的尿液标本分离的病原菌，按常规方法进行鉴定，剔除同一患者的重复菌株。

1.2方法

1.2.1 尿液标本接种及细菌鉴定 用微量加样器取尿液标本10 μL定量接种于血平板和麦康凯平板上，37 ℃孵育18～24 h(无菌生长培养至48 h)，同时进行菌落计数(营养琼脂平板或沙氏平板)，对菌落计数革兰阴性菌>105cfu/mL、革兰阳性菌>104cfu/mL、真菌>103cfu/mL的菌株进行鉴定及药敏试验。细菌分离培养后由法国生物梅里埃VITEK2全自动细菌鉴定系统进行鉴定。

1.2.2 药敏试验与质控 药敏试验采用纸片扩散法(K-B)及VITEK2细菌鉴定系统配套的药敏卡，以大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923为质控菌株。采用CLSI推荐的纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确证法或细菌鉴定仪测定大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)产生株。

1.2.3 结果判断与统计分析 所有数据上报监测中心，由监测中心采用WHONET5.6进行汇总分析，药敏结果判定参考CLSI 2012年版折点[3]。

2 结果与分析

2.1泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌菌谱分布

2011年1月至2013年12月泌尿外科泌尿系感染的住院患者共分离病原菌1 233株，其中革兰阴性杆菌772株，占62.61%，革兰阳性球菌353株，占28.63%，真菌82株，占6.65%。主要病原菌为大肠埃希菌和肠球菌，其次是洋葱伯克霍尔德菌、假丝酵母菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌和克雷伯菌属，见表1。

表1 泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌菌谱分布情况Table 1 Distribution of pathogenic bacteria in patients with urinary infection department of urology

2.2泌尿外科住院患者泌尿系感染革兰阴性杆菌药敏结果

泌尿外科住院患者泌尿系感染中近62.61%为革兰阴性杆菌。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌、变形杆菌和克雷伯菌分别是229株、32株和39株，ESBLs发生率分别为66.18%、43.24%和57.35%。除大肠埃希菌外排在前5位的革兰阴性杆菌还有洋葱伯克霍尔德菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌和克雷伯菌属，这5种菌对临床常用的抗菌药物均有不同程度的耐药，见表2。

表2 革兰阴性杆菌药敏结果

注：“-”表示该菌未做该药物的药敏试验

2.3泌尿外科住院患者泌尿系感染革兰阳性球菌药敏结果

表3 肠球菌药敏结果

引起泌尿外科住院患者泌尿系感染的病原菌中革兰阳性球菌占28.63%，以肠球菌为主，肠球菌中主要是粪肠球菌(87株)和屎肠球菌(131株)，除未见对替考拉宁耐药的菌株外，其他抗菌药物均有不同程度的耐药，见表3。

3 讨 论

3.1泌尿系感染主要病原菌

本结果显示泌尿外科住院患者泌尿系感染的主要病原菌是革兰阴性杆菌，大肠埃希菌占28.06%，这一结果低于卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin) 2010年度尿标本细菌报告[4]结果，而洋葱伯克霍尔德菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌等非发酵革兰阴性杆菌的比例较高，近20%，高于Mohnarin 2010年度报告结果，说明泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌有其特有的特点，非发酵革兰阴性占有较高比例，可能与外科手术、介入性诊治及尿路阻塞有关，因此，泌尿外科住院患者泌尿系感染的经验治疗应密切结合临床，适时考虑非发酵革兰阴性杆菌。革兰阳性菌主要是肠球菌，与Mohnarin 2010年度报告结果相近。

3.2泌尿外科住院患者泌尿系感染主要病原菌耐药情况分析

大肠埃希菌、变形杆菌和克雷伯菌产ESBLs菌株检出率分别为66.18%、43.24%和57.35%。ESBLs是细菌染色体外的蛋白质，可水解β-内酰胺环，尤其是头孢他啶、头孢噻肟和氨曲南等广谱头孢菌素，可通过质粒形式在细菌之间传播[5]。对氨基糖苷类、氟喹诺酮类和磺胺类也有较高交叉耐药性。药敏结果显示，大肠埃希菌对美洛培南100%敏感，对亚胺培南的敏感率为99.6%，阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的敏感率均在90%以上，对呋喃妥因的敏感率近80%，可见对于大肠埃希菌引起的泌尿系感染结合临床可首选呋喃妥因治疗，而对于病情较重的感染可考虑应用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类抗菌药物。对一、二、三代头孢菌素的敏感率仅30%左右，对喹诺酮类抗菌药物的敏感率更低(20%以下)，因此，经验治疗应避免应用上述抗菌药物，只有当体外药敏试验敏感时方可选用。

铜绿假单胞菌是临床较为常见的条件致病菌，耐药机理相当复杂，容易在抗菌药物使用后产生获得性耐药[6]。这与其外膜对药物的低通透性及主动泵出系统有关。本结果检出率为5.76%，铜绿假单胞菌对多种抗菌药物呈高度耐药，对阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦显示了较好的抗菌活性，其次是美洛培南、亚胺培南、哌拉西林和头孢他啶。近年来，亚胺培南耐药株的出现常使临床抗感染治疗面临诸多困难，3 a监测中，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为29.2%，因此临床应加强对以亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗菌药物的合理应用。洋葱伯克霍尔德菌为条件致病菌，对多种抗菌药物天然耐药，本结果显示，对哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明、头孢他啶和美洛培南有较高的抗菌活性，临床可根据病情选择相应的抗菌药物。

由于肠球菌属耐药机制比较复杂，对多种抗菌药物具有天然耐药性，已经成为医院感染的重要致病菌。本结果显示，粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和氨苄西林100%敏感，对青霉素G、呋喃妥因和利奈唑胺有较高的活性，说明除万古霉素和替考拉宁外，青霉素、氨苄西林和呋喃妥因仍可作为治疗粪肠球菌泌尿系感染的一线药物；对环丙沙星、左氧氟沙星的敏感率较低，在体外试验敏感时可作为治疗尿道粪肠球菌感染的药物；粪肠球菌对高浓度庆大霉素敏感率60%，说明约60%粪肠球菌感染对青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类抗菌药物联合应用是有效的，因此检测肠球菌属对高浓度庆大霉素的耐药性非常重要，它可为临床进行抗菌药物联合治疗提供可靠依据。屎肠球菌仅对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺保持较高的抗菌活性，对青霉素和氨苄西林天然耐药，对高浓度庆大霉素也仅有29.7%的敏感率，因此，实验室有必要将肠球菌鉴定到种，屎肠球菌对多种抗菌药物的天然耐药和获得性耐药应该引起临床医生的重视。

本结果显示，真菌检出率达6%以上，其原因是由于患者免疫力低下、长期大量应用广谱抗菌药物，导致正常菌群失调，此外糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗、放疗、尿道留置导尿管等治疗手段的使用也使真菌感染有增加趋势，应当引起临床重视。

综上所述，泌尿外科住院患者泌尿系感染仍以革兰阴性杆菌为主，但大肠埃希菌比例有所下降，非发酵革兰阴性杆菌分离率上升，真菌感染日益严重，耐药菌株不断增加。临床医师应了解本病区泌尿系感染病原菌分布及耐药性，根据药敏结果选择抗菌药物，合理应用抗菌药物。

[1] 甘为，董秀涛，孙哲．尿路常见病原菌种类及其耐药性[J]．中国现代医生，2011，49(5)：63-64．

[2] 叶会明，张栖伟，叶邦伟，等．尿路感染病原菌及其耐药性分析[J]．国际检验医学杂志，2009，30(2)：172-1733．

[3] Clinical and Laboratory Standarda Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing：Senveteenth Information Supplement[S]．M100-S22．CLSI，2012．

[4] 杨青，陈晓，孔海深，等．Mohnarin 2010年度报告：尿标本细菌耐药监测[J]．中华医院感染学杂志，2012，22(3)：476-480．

[5] 李娅，张文，孙景勇，等．尿路感染中段尿病原菌的分布及耐药性[J]．中华肾脏病杂志，2010，26(5)：325-329．

[6] 石岚，杨媛．尿路感染病原菌分布及耐药性[J]．中华医院感染学杂志，2012，22(15)：3413-3415．

AnalysisofDistribution&DrugResistanceofPathogensCausingUrinaryTractInfectionsamongInpatientsintheDepartmentofUrinarySurgery

WANG Yi1, LIU Hong-tao1, TANG Tian-tian2, KONG Chui-ze1

(1.Dept.ofUrinarySurgery, 2.Dept.ofLab.Affial. 1stHosp.,ChinaMed.Uni.,Shenyang110001)

In order to understand the distribution of pathogens causing urinary tract infections and their resistance against antibiotics most in use among inpatients in the department of urinary surgery, the results of sterile middle section of urine cultures from inpatients of the department were retrospectively analyzed. Identification, drug resistance and statistic analyses of urine cultured strains were carried out adopting VITEK2 full-automatic microbial ID instrument. A total of 1233 strains of pathogens were isolated from the inpatients with urinary tract infections in the department for 3 years, among them Gram-negative bacilli strains were 772 (62.61%), Gram-positive cocci strains 353 (28.63%), and fungal strains 82 (6.65%). A number of top 5 strains bacteria and fungi successively were:E.coli,Enterococcus,Burkholderiacepacia,CandidaandProteus. The detection rates of extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) producing E. coli were 66.18%，among Enterococcus faecalis strains were not found VRE, and VRE ofEnterococcusfaeciumwas 0.8%. NoE.coliresistant strain to meropenem was found, as forE.colistrains the resistance rate that below 10% were amikacin, imipenem, piperacillin / tazobactam and nitrofurantoin.B.cepaciaandPseudomonasaeruginosaresisted to antibiotics had different extent of resistance against the tested antibiotics. NoEnterococcusfaecaliswas found resistant to vancomycin, teicoplanin and ampicillin.E.coliandEnterococcussp. were the major pathogens causing urinary tract infections. Nonfermenters Gram-negative bacilli andCandidasp. was over 20%, they should not be ignored. Pathogens had a fairly high resistance rate. Clinicians should choose suitable antibiotics based on the results of urine cultures and drug sensitivity tests.

urinary tract infection; pathogens; drug resistance

辽宁省科技厅社会发展攻关计划(2013225049)

王毅 男，博士，副教授。研究方向为泌尿系感染。Tel:024-83283411,E-mail:dennywangyi@hotmail.com

2014-02-10；

2014-03-04

Q939.93

B

1005-7021(2014)02-0099-04

10.3969/j.issn.1005-7021.2014.02.020